2013年臨床醫(yī)師考試內科學輔導：三度房室傳導阻滯

　　三度房室傳導阻滯也稱為完全性房室傳導阻滯，是指房室間的傳導完全被阻斷，全部心房沖動不能傳入心室，造成了心房和心室各自獨立活動，房室之間完全脫節(jié)。阻滯可發(fā)生在房室結(交接處)、希氏束或雙側束支系統(tǒng)。完全性房室結阻滯通常是可逆的，一般由下壁心肌梗塞、急性心肌炎或洋地黃中毒引起的;而完全性房室結以下部位阻滯常是永久性的，急性型常由急性前壁心肌梗塞引起，慢性型常由傳導系統(tǒng)(雙側束支)退行性變所致。

　　心電圖特征：

　　(1)P波與QRS波有各自的規(guī)律，互不相關，心房率快于心室率。

　　(2)如阻滯發(fā)生在房室交接處，則QRS波正常，頻率40～60次/分。

　　(3)如果阻滯發(fā)生在希氏束分支以下部位，心室起搏點源于心室內，則QRS波寬大畸形，頻率20～40次/分。

　　三度房室傳導阻滯的臨床表現(xiàn)取決于原有心功能狀態(tài)和心室率的快慢。病人常有頭暈、乏力、心悸、胸悶，嚴重者出現(xiàn)心源性昏厥、心絞痛或心力衰竭。體征：心率慢而規(guī)則，第一心音強弱不等，有時特別響亮(大炮音)，是房室收縮時相變動的結果，偶可聽到心房音，有時在心音間歇期間更易聽到低鈍的心房音，可見頸靜脈搏動。由于心室舒張期充盈量和每搏量增大，病人可有收縮壓增高，脈壓加大，甚至有水沖脈。

　　如果心室率在40次/分以上，且節(jié)律點穩(wěn)定，又無明顯癥狀者，可行病因治療;如心室率過緩，QRS波寬大畸形(完全性交接處下阻滯)，且發(fā)生過心源性昏厥者，宜安裝人工心臟起搏器治療。在起搏器治療前，可試用阿托品、654-2，異丙基腎上腺素等。我們曾用喘息定(含異丙基腎上腺素)治療1例急性心肌梗塞并三度房室傳導阻滯，心率由38次/分上升至51次/分。

　　三度房室傳導阻滯治療

　　心室率過慢者，給予阿托品(0.5-2.0mg靜脈注射)，可提高心室率，適用于阻滯位于房室結的患者。異丙腎上腺素(1-4μg/min靜脈滴)可用于任何部位的房室傳導阻滯，但應用于急性心肌梗死時要十分慎重，因為可能導致嚴重的室性心律失常。對于癥狀明顯，心室率明顯緩慢者，應及早安置臨時性或永久性人工心臟起搏器。