2012年中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：輪狀病毒胃腸炎

　　輪狀病毒胃腸炎是病毒性胃腸炎中最常見的一種。普通輪狀病毒主要侵犯嬰幼兒，而成人腹瀉輪狀病毒則可引起青壯年胃腸炎的暴發(fā)流行。

　　病原學(xué)

　　輪狀病毒屬呼腸孤病毒科，為球型，有寬殼蓋、短幅和薄邊的雙股RNA病毒。平均直徑70nm左右，病毒體中心為直徑36～45nm的致密核心，含病毒核酸。外有雙層多肽衣殼，呈輪緣狀，圍繞內(nèi)層。內(nèi)層衣殼子粒在邊緣部呈放射狀排列，形似車輪幅條，故稱為輪狀病毒。中央部子粒排列不規(guī)則，呈蜂窩狀。電鏡下輪狀病毒有兩種形態(tài)，即雙殼顆粒與單殼顆粒。前者為一種成熟的或完整的病毒顆粒，具有外層多肽衣殼，又稱L毒粒(light Virion)，具有傳染性;后者因在自然條件下失去其外殼，形成粗糙單殼顆粒，又稱D毒粒(dense virion)，無傳染性。人輪狀病毒的內(nèi)衣殼可與小牛、小鼠、小豬、羔羊、兔及猴的輪狀病毒發(fā)生交叉反應(yīng)，但外殼抗原有型的特異性。人輪狀病毒至少有4個(gè)血清型，各型之間無交叉免疫保護(hù)作用。

　　輪狀病毒基因含有11個(gè)節(jié)段的雙股線型RNA.根據(jù)RNA電泳圖型，目前將人和動(dòng)物狀病毒分為A～D4個(gè)群。A群為普通輪狀病毒(主要引起嬰幼兒腹瀉);B群為豬輪狀病毒和成人腹瀉輪狀病毒(adult diarrhea rotavirus)，后者為我國學(xué)者從1984年流行于我國各地的成人流行性腹瀉患者分離出的一種新輪狀病毒，目前將此種病毒與世界其它地區(qū)發(fā)現(xiàn)的副輪狀病毒、類輪狀病毒統(tǒng)稱為抗原特異性輪狀病毒;C群為人和豬輪狀病毒;D群為雞和鳥類輪狀病毒。成人腹瀉輪狀病毒與普通人輪狀病毒在病毒抗原性、核酸圖型及臨床表現(xiàn)等方面均有差異。

　　輪狀病毒對(duì)理化因素的抵抗力較強(qiáng)，耐乙醚和弱酸，在-20℃可以長期保存，56℃ 1小時(shí)可被滅活。此病毒可在猴腎原代細(xì)胞中傳代和繁殖。

　　流行病學(xué)

　　(一)傳染源 患者與無癥狀帶毒者是主要的傳染源�；颊呒毙云诩S便中有大量病毒顆粒，病后可持續(xù)排毒4～8天，極少數(shù)可長達(dá)18～42天。

　　(二)傳播途徑 主要通過人傳人，經(jīng)糞—口或口—口傳播，亦可能通過水源污染或呼吸道傳播。成人輪狀病毒胃腸炎(流行性腹瀉)常呈水型暴發(fā)流行，也可通過生活接觸傳播。

　　(三)易感人群 普通輪狀病毒主要侵犯嬰幼兒，以9～12月齡發(fā)病率最高，6月齡以下少見，但近來人工喂養(yǎng)新生兒發(fā)病也較多，成人感染后多無癥狀或呈輕癥表現(xiàn)。成人腹瀉輪狀病毒則人群普遍易感，但主要在青壯年中造成流行。

　　(四)流行特征 人輪狀病毒廣泛存在于世界各地，發(fā)病率甚高，幾乎每個(gè)人都感染過輪狀病毒。發(fā)病有明顯的季節(jié)性，發(fā)病高峰在秋冬寒冷季節(jié)(12月～2月)，但熱帶地區(qū)季節(jié)性不明顯。輪狀病毒成人腹瀉可在一年四季發(fā)生，但流行和暴發(fā)在我國多發(fā)生于4～7月。

　　發(fā)病機(jī)理與病理變化

　　輪狀病毒主要侵犯小腸絨毛上皮細(xì)胞，使上皮細(xì)胞脫落，代之以缺乏消化酶的鱗形或方形上皮細(xì)胞。因此正常腸粘膜上存在的絨毛酶如麥芽糖酶、蔗糖酶、乳糖酶均減少，導(dǎo)致吸收功能障礙。由于乳糖及其它雙糖不能被消化吸收而滯留在腸內(nèi)，造成腸粘膜與腸腔滲透壓的改變，使液體進(jìn)入腸腔而造成滲透性腹瀉。

　　病變部位主要位于十二指腸及空腸，上皮細(xì)胞可變?yōu)榉叫位虿徽�形，但多�?shù)腸粘膜細(xì)胞尚正常。腸絨毛上皮細(xì)胞內(nèi)空泡變性，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中有多量輪狀病毒顆粒

　　臨床表現(xiàn)

　　(一)普通輪狀病毒胃腸炎 潛伏期1～3天。病情差別較大，6～24月齡小兒癥狀重，而較大兒童或成年人多為輕型或亞臨床感染。起病急，多先吐后瀉，伴輕、中度發(fā)熱。腹瀉每日十到數(shù)十次不等，大便多為水樣，或呈黃綠色稀便，常伴輕或中度脫水及代謝性中毒。部分病例在出現(xiàn)消化道癥狀前常有上呼吸道感染癥狀。本病為自限性疾病，病程約1周左右。但少數(shù)患兒短期內(nèi)仍有雙糖尤其是乳糖吸收不良，腹瀉可持續(xù)數(shù)周，個(gè)別可長達(dá)數(shù)月。

　　(二)成人腹瀉輪狀病毒胃腸炎潛伏期2～3天，起病急，多無發(fā)熱或僅有低熱，以腹瀉、腹痛、腹脹為主要癥狀。腹瀉每日3～10次不等，為黃水樣或米湯樣便，無膿血。部分病例伴惡心、嘔吐等癥狀。病程3～6天，偶可長達(dá)10天以上。

　　少數(shù)患者可并發(fā)腸套疊、直腸出血，溶血尿毒綜合征、腦炎及Reye綜合征等。

　　診斷

　　(一)流行病學(xué) 在秋冬季發(fā)生的水樣腹瀉，尤其有較多病例同時(shí)發(fā)生，應(yīng)考慮有本病可能;

　　(二)臨床表現(xiàn) 急性水樣腹瀉，中毒癥狀較輕，病程自限;

　　(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.血常規(guī) 外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類大多正常，少數(shù)偏高，分類淋巴細(xì)胞增加;

　　2.大便常規(guī)及培養(yǎng) 大便鏡檢大多無特殊發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可見少量白細(xì)胞，培養(yǎng)無致病菌生長;

　　3.特異性診斷實(shí)驗(yàn) (1)取糞便作直接或免疫電鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)輪狀病毒顆粒;(2)用酶聯(lián)免疫附試驗(yàn)或免疫酶斑試驗(yàn)(Immnnoenzyme dot test)檢測糞便上清液中的病毒抗原，具有較高的敏感性和特異性;(3)從糞便中提取病毒RNA，進(jìn)行聚丙烯酰胺凝膠電泳和銀染色，檢查有無輪狀病毒的RNA電泳圖譜，既有診斷價(jià)值，又可區(qū)別不同型病毒感染;(4)血清學(xué)檢測，感染后5天，血中可檢測出特異性IgM抗體，亦有助于本病診斷。

　　鑒別診斷

　　本病與細(xì)胞菌、寄生蟲性腹瀉的鑒別不難，與其它病毒性胃腸炎的鑒別有賴于特異性診斷檢查。

　　治療

　　無特效療法，以對(duì)癥治療為主。暫停乳類及雙糖類食物。吐瀉較重時(shí)用止吐劑及鎮(zhèn)靜劑�？诜�或靜脈補(bǔ)液以糾正和電解質(zhì)紊亂。

　　預(yù)防

　　及早發(fā)現(xiàn)和隔離病人;對(duì)病人糞便應(yīng)消毒處理;重視水源及食物衛(wèi)生，餐具中進(jìn)行消毒;嬰兒室應(yīng)有嚴(yán)格的消毒隔離制度;應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)嬰兒;對(duì)6——24月齡幼兒口服含各型輪狀病毒的減毒疫苗，可刺激局部產(chǎn)生IgA抗體，為目前最為有效的預(yù)防措施。