2011年助理醫(yī)師實(shí)踐技能經(jīng)典病例及分析(18)

　　病例分析37

　　[病例摘要]男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)

　　患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　查體：T37.3℃,P100次/分，BP96/60mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無(wú)黃染，頭顱心肺未見(jiàn)異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。

　　化驗(yàn)：①WBC10.2×109/L,HGB98g/L,尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC0-2個(gè)/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.腎外傷(右腎)

　　2.輕度腦震蕩

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.右腰部外傷史

　　2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快

　　3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野

　　4.受傷后神志一度不清

　　二、鑒別診斷(5分)

　　肝臟破裂：通過(guò)體檢，體征，B超檢查可排除

　　2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況

　　2.CT：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍

　　四、治療原則(3分)

　　1.絕對(duì)臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等)。經(jīng)積極治療后病情仍無(wú)改善，需急診手術(shù)探查

　　2.抗休克、抗感染及對(duì)癥處理

　　3.注意腰部腫塊范圍有無(wú)增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積

　　病例分析38

　　[病例摘要]女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來(lái)腹痛腹脹逐漸加重入院。

　　患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開(kāi)始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來(lái)院就診

　　查體：T37.6℃,P82次/分，BP120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見(jiàn)挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽(tīng)不清。

　　化驗(yàn)：Hb120g/L,WBC11×109/L腹部平片，膈下未見(jiàn)明顯游離氣體。B超見(jiàn)腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　診斷腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.腹中部直接受力外傷史

　　2.腹痛，腹脹逐漸加重

　　3.有腹膜刺激體征

　　4.穿刺液不除外腸液

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.其他空腔臟器破裂

　　2.單純腹壁損傷

　　3.肝損傷

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.重復(fù)腹腔穿刺

　　2.腹腔灌洗檢查

　　四、治療原則(3分)

　　1.開(kāi)腹探查

　　2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)

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