2011年助理醫(yī)師實(shí)踐技能經(jīng)典病例及分析(18)

　　病例分析39

　　[病例摘要]男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時(shí)

　　患者騎摩托車(chē)撞車(chē)，右下胸及上腹部受車(chē)把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺(jué)腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來(lái)有口渴，心悸和輕度煩燥不安既往體健，嗜酒，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓史。

　　查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見(jiàn)挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音甚弱。

　　化驗(yàn)：Hb92g/L,WBC12×109/L.腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體，可見(jiàn)小腸液平面。

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷閉合性腹部損傷：肝破裂

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.右上腹暴力撞擊史

　　2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射

　　3.有腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音

　　4.血紅蛋白偏低

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.單純腹壁和胸壁挫傷

　　2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)

　　3.肋骨骨折

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.B超探測(cè)肝膈面及小腸間隙

　　2.腹腔穿刺或灌洗，有無(wú)血液或含有膽汁

　　3.胸片

　　四、治療原則(3分)

　　1.注意病情發(fā)展，必要時(shí)輸血

　　2.開(kāi)腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔

　　備注：B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬

　　病例分析40

　　[病例摘要]男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)

　　患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來(lái)口渴、煩燥。

　　查體：T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。

　　化驗(yàn)：Hb82g/L,WBC90×109/L。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血

　　2.肋骨骨折

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.左季肋部外傷史

　　2.胸片證實(shí)肋骨骨折

　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀

　　4.腹腔內(nèi)出血之體征

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷

　　2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸

　　3.血胸

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.腹部B超：肝脾及血腫塊

　　2.腹部平片：有無(wú)膈下游離氣體

　　3.胸片：肋骨，胸腔積液

　　4.腹腔穿刺

　　四、治療原則(3分)

　　1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血

　　2.開(kāi)腹探查：脾切除

　　條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù)

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