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2011年助理醫(yī)師實踐技能經(jīng)典病例及分析(20)

  病例分析45

  [病例摘要]男性,30歲,腹痛4小時急診入院

  5小時前進食過量,飲酒后感上腹部不適,4小時前劍突下突發(fā)劇痛,伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次,3小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部;颊咭蛱弁锤共烤馨矗瑹┰瓴话,出冷汗。急診查體:腹平坦,廣泛肌緊張,劍突下及右中、下腹部壓痛明顯,劍突下最著,腸鳴音偶聞,為進一步診治經(jīng)急診入院。

  既往間斷上腹痛8年,饑餓時明顯,未經(jīng)系統(tǒng)診治。

  查體:T37.6℃,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。急性痛苦病容,煩燥,心肺檢查未見明顯病變,腹平坦,未見胃腸型及蠕動波,廣泛腹肌緊張,劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛,反跳痛明顯,劍突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移動性濁音(-)。腸鳴音偶聞,直腸指檢未及異常

  輔助檢查:急查血WBC11×109/L,Hb140g/L;血淀粉酶96u(對照32u)。

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (一)診斷胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)

  (二)診斷依據(jù)

  1.突然上腹部劇痛,伴腹膜刺激征

  2.十二指腸潰瘍病史

  二、鑒別診斷(5分)

  1.膽囊炎,膽囊結(jié)石急性發(fā)作

  2.急性胰腺炎

  3.急性胃腸炎

  4.急性闌尾炎

  三、進一步檢查(4分)

  1.立位腹部平片

  2.B超檢查

  3.重復(fù)血尿淀粉酶測定

  四、治療原則(3分)

  1.禁食,胃腸減壓,作好術(shù)前準備

  2.開腹手術(shù):穿孔修補術(shù)

  病例分析46

  [病例摘要]

  女性,29歲,下腹劇痛,伴頭暈、惡心2小時

  于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律,4-5/35天,量多,無痛經(jīng),末次月經(jīng)2000.9.17,于10月20日開始陰道出血,量較少,色暗且淋漓不凈,四天來常感頭暈、乏力及下腹痛,二天前曾到某中醫(yī)門診診治,服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多,但仍少于平時月經(jīng)量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛,下墜,頭暈,并昏倒,遂來急診月經(jīng)14歲初潮,量中等,無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚,孕2產(chǎn)1,末次生產(chǎn)4年前,帶環(huán)3年。

  既往體健,否認心、肝、腎等疾患。

  查體:T36℃,P102次/分,BP80/50mmHg,急性病容,面色蒼白,出冷汗,可平臥。心肺無異常。外陰有血跡,陰道暢,宮頸光滑,有舉痛,子宮前位,正常大小,稍軟,可活動,輕壓痛,子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊,壓痛明顯,右側(cè)(-),后陷凹不飽滿。

  化驗:尿妊娩(±),Hb90g/L,WBC10.8×109/L,Plt145×109/L。B超:可見宮內(nèi)避孕環(huán),子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊,形狀欠規(guī)則,無包膜反射,后陷凹有液性暗區(qū)。

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (一)診斷

  1.異位妊娠破裂出血2.急性失血性休克

  (二)診斷依據(jù)

  1.有突發(fā)下腹痛,伴有急性失血和休克表現(xiàn)

  2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史

  3.宮頸舉痛,子宮左后可觸及包塊

  4.B超可見囊性包塊,后陷凹有液性暗區(qū)

  二、鑒別診斷(5分)

  1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂

  2.外科急腹癥:急性闌尾炎、穿孔

  3.內(nèi)科腹痛:急性腸炎、菌痢

  三、進一步檢查(4分)

  1.后穹窿穿刺

  2.尿、糞常規(guī)

  3.必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助

  四、治療原則(3分)

  1.輸液,必要時輸血,抗休克2.開腹探查,清洗腹腔,左輸卵管切除

  備注:手術(shù)所見:腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l,子宮稍大,軟,左輸卵管增粗,直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血,可見1cm大小破口,周圍有血塊。探查腹腔,取出血塊約500ml,其中有絨毛樣組織,約3×3cm(如孕50天的胎囊),右附件(-),行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml,術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理:輸卵管壺腹妊娠破裂。

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