臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)《感染與傳染病學(xué)》之傷寒

　　(四)恢復(fù)期 相當(dāng)于病程第4周末開始。體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，一般在1個月左右完全恢復(fù)健康。

　　其它臨床類型

　　除上述典型傷寒外，根據(jù)發(fā)病年齡，人體免疫狀態(tài)，致病菌的毒力與數(shù)量，病程初期不規(guī)則應(yīng)用抗菌藥物以及有無加雜癥等因素，傷寒又可分為下列各種類型。

　　(一)輕型 全身毒血癥狀輕，病程短，1～2周內(nèi)痊愈。多見于發(fā)病前曾接受傷寒菌苗注射或發(fā)病初期已應(yīng)用過有效抗菌藥物治療者，在兒童病例中亦非少見。由于病情輕，癥狀不典型，易致漏診或誤診。

　　(二)暴發(fā)型　起病急，毒血癥狀嚴重，有畏寒，高熱，腹痛，腹瀉，中毒性腦病，心肌炎，肝炎，腸麻痹，休克等表現(xiàn)。常有顯著皮疹，也可并發(fā)DIC.

　　(三)遷延型　起病與典型傷寒相似，由于人體免疫功能低下，發(fā)熱持續(xù)不退，可達45～60天之久。伴有慢性血吸蟲病的傷寒患者常屬此型。

　　傷寒合并血吸蟲病時，起病多急，發(fā)熱常為弛張型或間歇型，肝脾腫大較著，嗜酸粒細胞在發(fā)熱期及極期顯著減少或消失，熱退后回升，常超過正常值，熱程可遷延1～2月。

　　(四)小兒傷寒　一般年齡越大，臨床表現(xiàn)越似于成人，年齡越小，癥狀越不典型。

　　學(xué)齡期兒童癥狀與成人相似，但多屬輕型。常急性起病，有持續(xù)發(fā)熱，食欲不振，腹痛，便秘，表情淡漠，嗜睡，煩躁鼻衄，舌苔厚，腹脹及肝脾腫大等，而緩脈及玫瑰疹少見，白細胞計數(shù)常不減少。病程較短，有時僅2～3周即自然痊愈。由于腸道病變輕，故腸出血，腸穿孔等并發(fā)癥也較少。

　　嬰幼兒傷寒常不典型，病程亦輕重。起病急，伴有嘔吐，驚厥，不規(guī)則高熱，脈快，腹脹，腹瀉等。玫瑰疹少見，白細胞計數(shù)常增多，并發(fā)支氣管炎或肺炎頗為常見。

　　(五)老年傷寒　體溫多不高，癥狀多不典型，虛弱現(xiàn)象明顯;易并發(fā)支氣管肺炎與心功能不全，常有持續(xù)的腸功能紊亂和記憶力減退，病程遷延，恢復(fù)不易，病死率較高。

　　復(fù)發(fā)與再燃：癥狀消失后1～2周，臨床表現(xiàn)與初次發(fā)作相似，血培養(yǎng)陽轉(zhuǎn)為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的癥狀較輕，病程較短，與膽囊或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中潛伏的病菌大量繁殖，再度侵入血循環(huán)有關(guān);療程不足，機體抵抗力低下時易見。偶可復(fù)發(fā)2～3次。再燃是指病程中，體溫于逐漸下降的過程中又重升高，5～7天后方正常，血培養(yǎng)常陽性，機理與初發(fā)相似。

　　【并發(fā)癥】

　　近年來國內(nèi)傷寒的并發(fā)癥已顯著減少，但國外報道傷寒并發(fā)溶血性尿毒綜合征有增加趨勢，并發(fā)DIC者也不在少數(shù)，應(yīng)引起警惕。

　　1.腸出血 為常見并發(fā)癥，發(fā)生率約2.4%～15%多見于病程第2～3周可從大便隱血至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈，脈快;大量出血時熱度驟降，脈搏細速，體溫與脈搏曲線呈交叉現(xiàn)象，并有頭暈，面色蒼白，煩躁，冷汗，血壓下降等休克表現(xiàn)。有腹瀉者并發(fā)腸出血機會較多。病程中隨意起床活動，飲食中含固體及纖維渣滓較多，過量飲食，排便時用力過度以及治療性灌腸等均可為腸出血誘因。

　　2.腸穿孔 為最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約1.4%～4%，多見于病程第2～3周。腸穿孔常發(fā)生于回腸末段，但亦可見于結(jié)腸或其他腸段;穿孔數(shù)目大多為1個，少數(shù)2～3個，也有報告多達13個者。腸穿孔的表現(xiàn)為突然右下腹劇痛，伴有惡心，嘔吐，冷汗，脈細數(shù)，呼吸促，體溫與血壓下降(休克期)，經(jīng)1～2小時后腹痛及其他癥狀暫時緩解(平靜靜)。不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，表現(xiàn)為腹脹，持續(xù)性腹痛，腹壁緊張，廣泛壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱至消失，腹腔內(nèi)有游離液體，X線檢查膈下有游離氣體，白細胞數(shù)較原先增高伴核左移(腹膜炎期)。腸穿孔的誘因大致與腸出血相同，有的病例并發(fā)腸出血的同時發(fā)生腸穿孔。

　　3.中毒性心肌炎 發(fā)生率3.5%～5%，常見于病程第2～3周伴有嚴重毒血癥者。臨床特征為心率加快，第一心音減弱，心律不齊，期前收縮，舒張期奔馬律，血壓偏低，心電圖顯示P-R間期延長，T波改變，S-T段偏移等。這些癥狀，體征及心電圖改變隨著病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，但有報告?zhèn)�寒痊�?年仍遺留完全性房室傳導(dǎo)阻滯并曾一度發(fā)生阿-斯綜合征者。

　　4.中毒性肝炎 發(fā)生率約12.8%～60%，常見于病程第1～2周。主要特征為肝腫大，可伴有壓痛，少數(shù)(0.4%～26.6%)出現(xiàn)輕度黃疸，轉(zhuǎn)氨酸活性輕度升高，絮狀反應(yīng)及濁度試驗一般正常。臨床容易與病毒性肝炎或阿米巴肝炎相混淆。隨著病情好轉(zhuǎn)，肝腫大及肝功能可于2～3周恢復(fù)正常，僅個別病例可因深度黃疸并發(fā)肝性腦病而危及生命。

　　5.溶血性尿毒綜合征　近年來國外報道的發(fā)病數(shù)有增加趨勢，達12.5%～13.9%，國內(nèi)亦有零星報道。一般見于病程第1～3周，約半數(shù)發(fā)生于第1周。主要表現(xiàn)為溶血性貧血和腎功能衰竭，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血小板減少及紅細胞碎裂現(xiàn)象。此征的發(fā)生與傷寒病情輕重，患者紅細胞G-6PD有否缺陷以及氯霉素應(yīng)用無關(guān)，可能由于傷寒桿菌內(nèi)毒素誘使腎小球微血管內(nèi)凝血所致。

　　除上述并發(fā)癥外，傷寒桿菌所致肺部感染，急性膽囊炎，溶血性貧血，DIC等也可見到。

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