臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)《感染與傳染病學(xué)》之傷寒

　　傷寒的主要病理特點(diǎn)是全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中大單核細(xì)胞(巨噬細(xì)胞)的增生性反應(yīng)，以腸道為最顯著。病程第7～10天，腸道淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起，尤以回腸末段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)最為顯著，少數(shù)病例的結(jié)腸起始段亦有同樣變化。腸系膜淋巴結(jié)也顯著增生與腫大。其他部位的淋巴結(jié)，脾臟，骨髓，肝竇星形細(xì)胞亦呈增生。繼而腸道淋巴組織的病變加劇，使局部發(fā)生營養(yǎng)障礙而出現(xiàn)壞死，形成黃色結(jié)痂。病程第3周，結(jié)痂脫落形成潰瘍，若波及病變部血管可引起出血，若侵入肌層與漿膜層可引起腸穿孔。因回腸末段的淋巴結(jié)較大且多，病變最嚴(yán)重，故穿孔多見于此部位。潰瘍常呈橢圓形或圓形，沿腸縱軸排列，周圍腸粘膜充血。病程第4～5周，潰瘍愈合，不留疤痕，也不引起腸道狹窄。腸道病變不一定與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比，伴有嚴(yán)重毒血癥者，尤其是嬰兒，其腸道病變可能不明顯，反之，毒血癥狀輕微或缺如的病人卻可突然發(fā)生腸出血與腸穿孔。

　　鏡下檢查，上述病變的顯著特征是炎癥細(xì)胞的浸潤以巨噬細(xì)胞為主而無中性粒細(xì)胞，此種巨噬細(xì)胞可大量見于小腸潰瘍的底部及周圍，具有強(qiáng)大的吞噬能力，胞質(zhì)內(nèi)含被吞噬的淋巴細(xì)胞，紅細(xì)胞，傷寒桿菌及壞死組織碎屑，是本病的相對(duì)特征性病變，故又稱“傷寒細(xì)胞”。若傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)，則稱為傷寒肉芽腫或傷寒小結(jié)。

　　其他臟器中，脾和肝的病變最為顯著。脾腫大，常重達(dá)500g以上，有充血，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生及傷寒肉芽腫形成。肝的最常見病變是肝細(xì)胞局灶性壞死伴有單核細(xì)胞浸潤。有人認(rèn)為此種病變屬于“非特異性反應(yīng)性肝炎”，也可見于潰瘍性結(jié)腸炎，局限性腸炎及腸阿米巴病等患者。

　　膽囊可呈輕度炎癥，急性炎癥少見，心肌及腎呈混濁，是毒血癥的一種表現(xiàn)。極少發(fā)生心內(nèi)膜炎和心包炎。偶見血栓性靜脈炎，多發(fā)生于左股靜脈。膀胱炎和腎盂炎并不常見。睪丸炎罕見。骨膜炎及骨髓炎(脛骨多見)及脊椎炎偶可發(fā)生。神經(jīng)系統(tǒng)無特殊病變，傷寒桿菌腦膜炎僅偶見。呼吸系統(tǒng)以支氣管炎為常見，但亦有繼發(fā)的支氣管肺炎和大葉性肺炎。斑丘狀皮疹即玫瑰疹的鏡下檢查顯示單核細(xì)胞浸潤及毛細(xì)血管擴(kuò)張，有時(shí)可見傷寒桿菌。

　　【流行病學(xué)】

　　(一)傳染源　為病人及帶菌者。病人從潛伏期開始可從糞便排菌，從病程第1周末開始從尿排菌，故整個(gè)病程中均有傳染性，尤以病程的2～4周內(nèi)傳染性最大。

　　慢性帶菌者以膽囊、膽管帶菌居多，主要見于40歲以上的婦女;泌尿系帶菌者罕見。原有慢性肝膽管疾患(如膽囊炎，膽石癥，后睪吸蟲病)，或泌尿系疾患(如腎盂炎，膀胱炎)的傷寒病人則易成為慢性帶菌者。

　　(二)傳播途徑　傷寒桿菌隨病人或帶菌者的糞、尿排出后，通過污水，食物，日常生活接觸和蒼蠅，蟬螂等媒介而傳播。

　　(三)人群易感性　人對(duì)傷寒普遍易感。病后可獲得持久性免疫，再次患病者極少。

　　(四)流行特征　本病終年可見，但以夏秋季最多。發(fā)病高峰在北方地區(qū)常較南方遲1～2個(gè)月才出現(xiàn)。近年來，我國各地發(fā)病率降低，其流行高峰已較為平坦。本病以兒童和青壯年居多，在成人病例中20～40歲者約占60%～80%，40～50歲以上者少見。近年來，兒童及幼兒發(fā)病有相對(duì)增多的趨勢(shì)，15歲以下的病人可占總例數(shù)的35%～60%.

　　【臨床表現(xiàn)】

　　潛伏期10天左右，其長短與感染菌量有關(guān)，食物型暴發(fā)流行可短至48小時(shí)，而水源性暴發(fā)流行時(shí)間可長達(dá)30天。

　　典型傷寒

　　典型的傷寒自然病程為時(shí)約4周，可分為4期：

　　(一)初期 相當(dāng)于病程第1周，起病大多緩慢(75%～90%)，發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴有全身不適，乏力，食欲減退，咽痛與咳嗽等。病情逐漸加重，本溫呈階梯形上升，于5～7天內(nèi)達(dá)39～40℃，發(fā)熱前可有畏寒而少寒戰(zhàn)，退熱時(shí)出汗不顯著。

　　(二)極期 相當(dāng)于病程第2～3周，常有傷寒的典型表現(xiàn)，有助于診斷。

　　1.高熱 高熱持續(xù)不退，多數(shù)(50%～75%)呈稽留熱型，少數(shù)呈弛張熱型或不規(guī)則熱型，持續(xù)約10～14天。

　　2.消化系統(tǒng)癥狀　食欲不振較前更為明顯，舌尖與舌緣的舌質(zhì)紅，苔厚膩(即所謂傷寒舌)，腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)則以腹瀉為主。由于腸道病多在回腸末段與回盲部，右下腹可有輕度壓痛。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　與疾病的嚴(yán)重程度成正比，是由于傷寒桿菌內(nèi)毒素作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致�；颊呔�神恍惚，表情淡漠，呆滯，反應(yīng)遲鈍，聽力減退，重者可有譫妄，昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征(虛性腦膜炎)。此等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多隨體溫下降至逐漸恢復(fù)。

　　4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀 常有相對(duì)緩脈(20%～73%)或有時(shí)出現(xiàn)重脈是本病的臨床特征之一，但并發(fā)中毒性心肌炎時(shí)，相對(duì)緩脈不明顯。

　　5.脾腫大 病程第6天開始，在左季肋下常可觸及腺腫大(60%～80%)，質(zhì)軟或伴壓痛。少數(shù)患者肝臟亦可腫大(30%～40%)，質(zhì)軟或伴壓痛，重者出現(xiàn)黃疸，肝功能有明顯異常者，提示中毒性肝炎存在。

　　6.皮疹 病程7～13天，部分患者(20%～40%)的皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹(玫瑰疹)，直徑約2～4mm，壓之退色，為數(shù)在12個(gè)以下，分批出現(xiàn)，主要分布于胸，腹，也可見于背部及四肢，多在2～4天內(nèi)消失。水晶形汗疹(或稱白痱)也不少見，多發(fā)生于出汗較多者。

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