2013外科主治醫(yī)師胸心外科學(xué)輔導(dǎo)之穿透性心臟損傷

　　心臟穿透?jìng)�約占住院胸部傷總數(shù)的2.8%～12%，可為槍彈傷、彈片傷或刀、剪等銳器刺傷，此外尚有介入性診斷和治療技術(shù)操作所引起的醫(yī)源性損傷。心臟各部位均可受傷，但損傷率與各心腔在前胸壁暴露范圍有關(guān)，據(jù)Glinz 綜合657例分析：右心室47%，左心室34%，右心房14%，左心房5%。損傷程度可為單純心包傷(甚少、約8%)，心壁表淺裂傷、穿入或貫通一個(gè)心腔、穿過間隔傷及兩個(gè)心腔、以及較為罕見的心內(nèi)結(jié)構(gòu)、傳導(dǎo)束和冠狀動(dòng)脈損傷。

　　心臟穿透?jìng)�的病理和臨床表現(xiàn)，一方面取決于受傷機(jī)制，即穿透物的性質(zhì)、大小和速度。例如，火器傷所致者80%以上現(xiàn)場(chǎng)死亡，而刀刺傷約半數(shù)仍可到達(dá)醫(yī)院。另一方面，主要取決于損傷的部位、傷口的大小以及心包裂口的情況。心包裂口足夠大時(shí)，心臟的出血可通暢流出體外或流入胸腔、縱隔或腹腔，心包內(nèi)積血(血心包)量不多，臨床上主要表現(xiàn)為失血性休克，甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周圍組織(如心包外脂肪、肺等)或血塊所堵塞，心臟出血可引起急性心包填塞，使心臟舒張受限，腔靜脈回心血流受阻和心排出量減少。槍彈傷引起的心包裂口較大，主要表現(xiàn)為失血性休克，而刀刺傷的心包裂口容易被堵塞，80%～90%發(fā)生心包填塞。心包填塞有利于減少心臟出血，病人生存機(jī)會(huì)反而較有出血但無心包填塞者為多，然而，如不及時(shí)解除，則很快導(dǎo)致循環(huán)衰竭。當(dāng)心臟傷口很小時(shí)可自行閉合而停止出血。左心室壁傷口容易自行封閉，心包填塞的發(fā)生率較右心室為低(42.9%對(duì)92.7%)。偶有傷后數(shù)天或數(shù)周發(fā)生遲發(fā)性心包填塞的可能性。心房壁較薄，傷口不易自然止血，可能比心室損傷更為嚴(yán)重。外語學(xué)習(xí)網(wǎng)

　　仔細(xì)了解致傷物和傷道，對(duì)心臟穿透?jìng)�的診斷很有幫助�！靶呐K損傷危險(xiǎn)區(qū)”上界自鎖骨，下界至肋弓，兩側(cè)為鎖骨中線。凡在此危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)和劍突下的穿透?jìng)�均�?yīng)想到可能致心臟損傷，頸根部、左季肋部和腋、后胸部的槍彈傷亦可能引起心臟損傷。

　　休克可因大量失血亦或心包填塞所致，或者二者兼有，不易鑒別。一般來說，失血性休克出現(xiàn)較早且逐漸加重，而心包填塞所致心源性休克出現(xiàn)稍遲，傷道無明顯出血，胸腔積血量不大，難以用失血性休克解釋。

　　迅速診斷出心包填塞至關(guān)重要。Beck’s三聯(lián)癥(心音遙遠(yuǎn)、血壓下降，靜脈壓升高超過15厘米水柱)和心包穿刺陽性具有確診價(jià)值。但是，許多因素如病人躁動(dòng)、深度休克、血?dú)庑睾蜏y(cè)壓導(dǎo)管尖端位置不當(dāng)?shù)龋�均可影響中心靜脈壓的準(zhǔn)確性。失血常使中心靜脈壓不高，頸靜脈怒張不顯著，但這時(shí)少量心包積血和血塊也足以引起心包填塞。僅有1/3～1/2的傷員具有典型的Beck’s三聯(lián)癥。奇脈的存在有助于診斷，但也同靜脈壓一樣易受一些因素的影響。劍突在旁心包穿刺為重要診斷手段，同時(shí)還是心包腔減壓的急救措施，但可出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。休克程度與估計(jì)失血量不符、或經(jīng)足量輸血而無迅速反應(yīng)、或低血壓經(jīng)擴(kuò)容后迅速改善但不久再度出現(xiàn)甚至發(fā)生心跳驟停者，均應(yīng)高度懷疑心包填塞。

　　X線檢查對(duì)心臟穿透?jìng)�的診斷幫助不大，但胸片能顯示有無血胸、氣胸、金屬異物或其他臟器合并傷。胸片上有心包氣液平面具有診斷意義。對(duì)于急性心包填塞，不能依靠床旁胸片上有無心影擴(kuò)大，縱隔增寬、心腰平直以及透視下搏動(dòng)減弱來診斷，超聲心動(dòng)圖對(duì)心包填塞和心臟異物的診斷幫助較大，且能估計(jì)心包積血量。但應(yīng)十分注意，且不能因做過多的檢查而延誤搶救時(shí)間。

　　初到急診室的心臟穿透?jìng)麄麊T可分為4類：①死亡：入院前已無生命體征;②臨床死亡：送院途中有生命體征，入院時(shí)無生命體征，③瀕死：半昏迷、脈細(xì)、測(cè)不到血壓、嘆息呼吸，④重度休克：動(dòng)脈收縮壓小于10.7Kpa(80mmHg)，神志尚清。第一類是救不活的，第二、三類需立即開胸復(fù)蘇。第四類可先擴(kuò)容再開胸，如情況不改善也必須立即開胸復(fù)蘇。急救和復(fù)蘇措施包括：①迅速氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣;②建立大口徑靜脈快速擴(kuò)容通道，可用套管針穿刺幾處大靜脈，快速靜脈輸血補(bǔ)液1000～3000毫升，以提高心臟充盈壓，③同時(shí)建立中心靜脈壓測(cè)量裝置;④如有血?dú)庑�，予以閉式引流;⑤疑有心包填塞者立即行心包穿刺，診斷并解壓，即使抽出30毫升積血就能顯著使心包腔減壓，病情立即改善，血壓可由聽不到轉(zhuǎn)而能聽到，神志可由不清轉(zhuǎn)而清醒。最好用塑料套管針穿刺，抽出血液后可將塑料管保留直至手術(shù)。⑥若心包穿刺未抽出血液，臨床上又高度懷疑心包填塞，可緊急在局麻下進(jìn)行心包開窗探查術(shù)：于劍突處做一正中切口，切開白線，切除劍突并切斷膈肌止點(diǎn)，沿胸骨后用手指向兩側(cè)推開胸膜，用兩個(gè)甲狀腺拉鉤將切口上端向左右上方牽拉，顯露心包并做“┷”形切口或開一小窗，以手指探查心包腔，放入減壓引流管(圖5-11)。⑦已經(jīng)心跳停止者需行開胸心臟復(fù)蘇，胸外按壓不僅無效，且能加重出血和心包填塞。

　　心臟穿透?jìng)�均�?yīng)手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)前準(zhǔn)備以快速大量輸血為主，適量給予多巴胺和異丙腎上腺素以增強(qiáng)心肌收縮力。刺入心臟并仍留在胸壁上的致傷物(如尖刀)在開胸手術(shù)前不宜拔除。手術(shù)宜在全麻氣管插管下進(jìn)行，淺麻醉，充分給氧。對(duì)已經(jīng)心跳停止和昏迷者，可用局麻或不用麻醉。左前外側(cè)經(jīng)第4肋間開胸較為常用，必要時(shí)可橫斷胸骨。如傷道在右側(cè)，則可經(jīng)右前外側(cè)切口開胸。如疑有大血管損傷或心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷等情況，準(zhǔn)備建立體外循環(huán)者，可采用前胸正中切口。如為胸腹聯(lián)合傷，可先經(jīng)胸正中切口修復(fù)心臟后，再向下延長切口開腹，處理腹腔內(nèi)合并傷。

　　切開心包之前應(yīng)做好準(zhǔn)備，如自體輸血、充足的血源、吸收器、縫針線等。于膈神經(jīng)前切開心包后迅速清除心包內(nèi)積血，找到出血的心臟裂口，立即用手指按住，加快輸血。對(duì)于心壁的裂口，采用間斷縫合或帶小墊片的褥式縫合。在冠狀動(dòng)脈附近的裂口，應(yīng)做潛行于冠狀動(dòng)脈下的褥式縫合(圖5-13)。冠狀動(dòng)脈小分支損傷可予以結(jié)扎，各大主干損傷須做主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。胸正中切口對(duì)心臟后壁創(chuàng)口顯露不良時(shí)，以及探查確診有心內(nèi)間隔或瓣膜損傷時(shí)，也應(yīng)在體外循環(huán)下進(jìn)行處理。如果心臟已經(jīng)停跳或術(shù)中心跳驟停，則迅速用寬的“8”字或褥式縫合心壁裂口，手法擠壓心臟，心內(nèi)注射腎上腺素1～3毫克。若心臟復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后循環(huán)不能維持，則應(yīng)迅速建立體外循環(huán)心肺支持或左心輔助循環(huán)支持。術(shù)中注意檢查，避免漏診。然后沖洗心包腔和胸腔，心包開窗引流或放置心包和縱隔引流，逐層關(guān)胸。

　　術(shù)后加強(qiáng)心電圖和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，以及復(fù)蘇后續(xù)治療。注意觀察有無繼發(fā)性出血、殘余癥和并發(fā)癥。常規(guī)給予破傷風(fēng)抗毒素和抗菌素。心臟穿透?jìng)�的住院死亡率以往在槍彈傷�?0%，在刀刺傷為15%。而目前有的報(bào)道已降至槍彈傷24.5%，刀刺傷5.5%。急診室內(nèi)開胸是降低死亡率的主要經(jīng)驗(yàn)�，F(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)要求急診室必須備好急診開胸和心肺復(fù)蘇的設(shè)備，其中包括自體輸血、胸骨鋸和輕便體外循環(huán)裝置。