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2013外科主治醫(yī)師之心包疾病外科治療適應(yīng)癥和方法

  (一)急性化膿性心包炎

  急性化膿性心包炎是一種由化膿性細(xì)菌引起的心包急性化膿性炎癥。由于抗菌素廣泛應(yīng)用,發(fā)病率明顯降低。

  1.病因及致病菌:可由外傷所致心包直接污染發(fā)病。平時(shí)所見多為繼發(fā)于皮膚、軟組織、骨髓等急性感染所致敗血癥或膿毒血癥。亦有部分繼發(fā)于膈下化膿性感染。致病菌以葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等常見。

  2.病理:病變早期為心包充血、水腫、大量白血球浸潤、纖維素沉積,可侵犯心肌引起心肌表面化膿性炎癥。心包內(nèi)滲出液含多形核白血球,呈米渣汁或膿血樣,滲出多且速度快時(shí),可發(fā)生急性心包填塞。在急性發(fā)病期治療得當(dāng),可炎癥消退而愈,否則病情遷延可轉(zhuǎn)為慢性心包炎。

  3.臨床表現(xiàn)及體征:患者多為幼兒或青少年。起病多有發(fā)冷、發(fā)熱、多汗、周身倦怠、食欲減退及貧血等全身感染征象,可有不同程度心慌、氣短、咳嗽、不能平臥及胸骨后疼痛不適?荚囉脮

  體格檢查,早期心前區(qū)可聽到心包摩擦音,隨心包內(nèi)滲液增加,心界擴(kuò)大,心尖搏動消失,心音遙遠(yuǎn),脈壓變窄,心率加快,頸靜脈怒張,肝大等。

  4.有關(guān)診斷檢查:

  X線:表現(xiàn)心包積液征,心影呈燒瓶樣,心緣各孤消失,心臟搏動減弱等。

  心電圖:各導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)QRS波群低電壓,標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,T波倒置。

  超聲心動圖:心包腔內(nèi)大量液體反射波。

  心包穿刺:抽出有膿性液體即可診斷,穿刺物送涂片和細(xì)菌培養(yǎng),明確致病菌。

  5.治療:

  (1)全身治療:靜脈給足量有效抗菌素行抗菌治療。同時(shí)加強(qiáng)全身支持,少量多次輸新鮮血,高蛋白、高維生素飲食,維持電解質(zhì)平衡,必要時(shí)物理降溫。

  (2)心包穿刺術(shù):適用于病變早期,滲出液尚稀薄時(shí)的排膿和心包腔內(nèi)注入抗菌素。穿刺視積液多少,可選用劍突下入路或胸骨旁入路。每次排膿并注入抗菌素。為了安全,穿刺可在心電圖監(jiān)測下進(jìn)行,即穿刺針連到胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極上,針尖觸及心肌時(shí),心電圖即出現(xiàn)反向QRS波群,有條件時(shí),亦可在超聲監(jiān)測下進(jìn)行。

  (3)心包切開引流術(shù):適用于經(jīng)反復(fù)心包穿刺治療而病情無明顯改善的患者。操作可在局麻下切除左側(cè)第五或第六肋軟骨,結(jié)扎切斷乳內(nèi)動脈,經(jīng)肋軟骨床切開心包,清除心包內(nèi)膿液后,用溫鹽水沖洗。心包切緣縫于胸壁切口,心包內(nèi)可放橡皮片引流。術(shù)后每日換藥時(shí)可用溫鹽水沖洗并置入抗菌素。

  (4)心包部分切除術(shù):適用于久病,已發(fā)展為慢性縮窄性心包炎的患者。

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