2013年初級護(hù)士輔導(dǎo)精華：急性白血病病人的護(hù)理

　　白血病特點是白血病細(xì)胞在骨髓及其他造血組織中彌漫性惡性增生，浸潤破壞人體內(nèi)臟器官和組織，并進(jìn)入外周血液中，外周血液中可出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。

　　一、分　類

　　臨床常用的白血病分類

　　1.根據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和白血病自然病程

　　白血病可分為急性和慢性兩類。

　　急性白血病起病急，骨髓及外周血中多為原始細(xì)胞及早幼細(xì)胞; 慢性白血病起病緩慢，白血病細(xì)胞多為成熟和較成熟的細(xì)胞。

　　2.按照細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類

　　急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血病;急性非淋巴細(xì)胞白血病。

　　我國急性白血病比慢性白血病多見，成年患者中，急性粒細(xì)胞白血病最多見，兒童患者中急性淋巴細(xì)胞白血病較多見。

　　慢性白血病 慢性粒細(xì)胞白血病;慢性淋巴細(xì)胞性白血病。

　　二、病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.病毒

　　2.放射　電離輻射可致白血病已被肯定

　　3.化學(xué)因素

　　4.遺傳因素

　　三、急性白血病病人的護(hù)理

　　(一) 臨床表現(xiàn)

　　急性白血病四大癥候群：

　　1.發(fā)熱　為本病常見的癥狀之一

　　感染最主要原因：是成熟粒細(xì)胞缺乏。以口腔炎最多見，牙齦炎、咽峽炎也是常見的感染，肺部感染及肛周炎、肛周膿腫。嚴(yán)重時可致菌血癥或敗血癥。最常見的致病菌為：革蘭陰性桿菌。

　　2.出血　出血最主要原因是血小板減少。

　　出血部位：可遍及全身，常見皮膚瘀點瘀斑、鼻出血、齒齦出血、口腔血腫、子宮出血，眼底出血可影響視力，顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重，常表現(xiàn)頭痛、嘔吐、瞳孔大小不等、癱瘓，甚至昏迷或突然死亡。

　　3.貧血　貧血常為早期表現(xiàn)，貧血原因主要是正常紅細(xì)胞生成減少和出血。

　　4.白血病細(xì)胞浸潤不同部位的表現(xiàn)

　　(1)骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端常有局部壓痛。四肢關(guān)節(jié)痛和骨痛以兒童多見。

　　(2)肝脾及淋巴結(jié)腫大

　　(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血�。�

　　原因：化療藥物不易通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺傷，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。

　　發(fā)作時間：多發(fā)生在疾病緩解期。

　　表現(xiàn)：腦膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，但不發(fā)熱，腦脊液壓力增高。

　　(4)其他部位：皮膚浸潤表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、結(jié)節(jié)性紅斑等;牙齦可增生、腫脹;睪丸受浸潤表現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性。

　　(二)有關(guān)檢查

　　1.血象　多數(shù)病人白細(xì)胞計數(shù)增高，可超過100×109/L，分類檢查約30%～90%以原始和(或)早幼細(xì)胞為主;病人有不同程度的正常細(xì)胞性貧血。

　　2.骨髓象　是確診白血病及其類型的重要依據(jù)。骨髓象多為明顯活躍或極度活躍，主要為白血病性原始細(xì)胞。

　　(三)治療

　　1.對癥治療　病情較重的患者須臥床休息，最好是將患者安置在隔離病室或無菌層流室進(jìn)行治療。

　　(1)感染：嚴(yán)重感染是白血病患者主要死亡原因。應(yīng)用廣譜抗生素治療。

　　(2)出血：出血嚴(yán)重，血小板計數(shù)<20×109/L，輸濃縮血小板懸液或新鮮血。

　　(3)貧血：嚴(yán)重貧血可輸濃縮紅細(xì)胞或全血。

　　(4)預(yù)防尿酸腎�。河捎诖罅堪籽�病細(xì)胞被破壞，可產(chǎn)生尿酸腎結(jié)石，引起腎小管阻塞，嚴(yán)重者可致腎功能衰竭，患者表現(xiàn)少尿無尿。故要求患者多飲水，給予別嘌呤醇以抑制尿酸合成。

　　2.化學(xué)治療

　　急性自血病的化療過程分為誘導(dǎo)緩解及鞏固強(qiáng)化治療兩個階段。

　　(1)誘導(dǎo)緩解：是指從化療開始到完全緩解。

　　完全緩解標(biāo)準(zhǔn)：是急性白血病的癥狀、體征消失，血象和骨髓象基本正常。目前多采用聯(lián)合化療。

　　目前急淋白血病首選VP方案：即長春新堿l～2mg/w，靜脈注射，強(qiáng)的松40～60mg/d，分次口服，可連續(xù)用藥4～5周;急非淋白血病一般常用DA方案。

　　(2)鞏固強(qiáng)化治療：

　　目的：是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。

　　急淋白血病共計治療3～4年。

　　急非淋白血病共計治療1～2年。

　　3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治　常用藥物是甲氨蝶呤，在緩解前或后鞘內(nèi)注射。

　　4.骨髓移植

　　(四)護(hù)理問題

　　1.潛在并發(fā)癥腦出血 與血小板過低有關(guān)。

　　2.有感染的危險 與正常粒細(xì)胞減少，免疫力低下有關(guān)。

　　(五)護(hù)理措施

　　1.一般護(hù)理

　　保證休息、活動和睡眠：活動與休息可以交替進(jìn)行，以休息為主。

　　飲食護(hù)理：需要高蛋白、高維生素、高熱量飲食。惡心、嘔吐者，應(yīng)在停止嘔吐后指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有意識吞咽，以減輕惡心癥狀，可少量多次進(jìn)食，并可遵醫(yī)囑給予止吐藥。同時保證每天飲水量。

　　2.病情觀察

　　3.對癥護(hù)理：發(fā)熱的白血病人不宜用酒精擦浴。

　　4.化療不良反應(yīng)的護(hù)理

　　(1)局部反應(yīng)：

　　某些化療藥物，如柔紅霉素、氮芥、阿霉素等多次靜注可引起靜脈炎，藥物靜注速度要慢，在靜注后要用生理鹽水沖洗靜脈，以減輕其刺激。若發(fā)生靜脈炎需及時使用普魯卡因局部封閉，或冷敷注意血管要輪換使用。

　　(2)骨髓抑制：定期查血象、骨髓象。

　　(3)其他：長春新堿能引起末梢神經(jīng)炎、手足麻木感，停藥后可逐漸消失。柔紅霉素、三尖杉酯堿類藥物可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害，用藥時要緩慢靜滴，甲氨蝶呤可引起口腔黏膜潰瘍，可用0.5%普魯卡因含漱，減輕疼痛，便于進(jìn)食和休息，環(huán)磷酰胺可引起脫發(fā)及出血性膀胱炎所致血尿，囑患者多飲水，有血尿必須停藥。

　　(七)健康教育

　　長期接觸放射性核素或苯類等化學(xué)物質(zhì)的工作者，不可忽略防護(hù)措施，應(yīng)定期查血象。