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內(nèi)科主治醫(yī)師復(fù)習(xí)要點(diǎn):其他常見革蘭陰性桿菌肺炎

  醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎多為革蘭陰性桿菌所引起,包括肺炎桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等,均為需氧菌,在機(jī)體免疫力減損時(shí)易于發(fā)病。住院病人使用機(jī)械呼吸、濕化器、霧化器和各種導(dǎo)管亦可招致細(xì)菌感染。此外,肺外感染灶可因形成菌血癥而將致病菌傳播到肺部。

  肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點(diǎn)在于肺實(shí)變或病變?nèi)诤,組織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫,一般雙側(cè)肺下葉多受累;若波及胸膜,則可引起胸膜滲液或膿胸。

  從痰或血中培養(yǎng)出致病菌才能作病原學(xué)確診。痰液采集后須在10min內(nèi)接種培養(yǎng),多次培養(yǎng)出同一種細(xì)菌,或作痰定量培養(yǎng)則臨床診斷意義更大。為了避免口腔常存菌的污染,可用塑料導(dǎo)管環(huán)甲膜從氣管內(nèi)吸痰,或用纖支鏡從下呼吸道吸痰通過防污染毛刷取樣作細(xì)菌培養(yǎng)。血清抗體測(cè)定有助于診斷。綠膿桿菌肺炎時(shí)血清綠膿桿菌凝集試驗(yàn)可陽性。治療革蘭陰性桿菌肺炎之前應(yīng)作細(xì)菌的敏感試驗(yàn),以便選用有效藥物。院內(nèi)感染的重癥肺炎患者在未明確致病菌之前,可試用氨基甙類抗生素加半合成青霉素或頭孢菌素(院外感染病例可先試用青霉素G或氨芐西林,因革蘭陽性球菌感染的機(jī)會(huì)較多)。

  綠膿桿菌肺炎病死率高達(dá)80%,適當(dāng)聯(lián)合使用抗生素可使之降至50%。一般用半合成青霉素加氨基甙類抗生素。羧芐西林(carbenicllin)每日20-30g靜滴、磺芐西林(sulbenicillin)或呋芐西林(furbenicillin)每日8-12g靜滴,替卡西林(ticarcillin)每日10-18g靜滴。與一種氨基甙類抗生素(慶大霉素每日16-24萬單位、或妥布霉素每日240-320mg)并用效果甚好。對(duì)妥布霉素耐藥者,可改用丁胺卡那霉素(amikacin)每日0.2-0.4g,分2次注,若耐藥,其他半合成青霉素也可選用,如哌拉西林(piperacillin)每日8-12g靜滴,以及苯咪唑組青霉素(mezlocillin)等。這些新青霉素對(duì)許多產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌有效。新青霉素與氨基甙抗生素合用可減少耐藥性的產(chǎn)生。第三代頭孢菌素如頭孢哌酮(cefiperazone)、頭孢他啶(ceftazidime)對(duì)綠膿桿菌有效,可與氨苦類抗生素聯(lián)用。

  治療流感嗜血桿菌肺炎,首選氨芐西林(每日4-6g,分次靜滴);但鑒于對(duì)此藥耐藥菌株日漸增多,故宜先與氯霉素(每日1~2g)聯(lián)用,待檢查證明細(xì)菌不產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶時(shí),就單用氨芐西林(每日12g靜滴)。紅霉素與氨基甙類抗生素與上述藥物聯(lián)用亦有協(xié)同作用。當(dāng)感染嚴(yán)重,且細(xì)菌對(duì)以上兩種藥物均已耐藥時(shí),可選用第三代頭孢菌素,如頭孢呋辛、頭孢塞肟(cefotaxime),或拉氧頭孢(moxalactam)。

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