2013內(nèi)科主治醫(yī)師呼吸病學(xué)復(fù)習(xí)要點：葡萄球菌肺炎

　　葡萄球菌肺炎(staphyoococcal pneumonia)是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。病情較重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人，如糖尿病、血液病(白血病、淋巴瘤、再障等)、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒以及原已患有支氣管-肺病者。兒童患流感或麻疹時，葡萄球菌可經(jīng)呼吸道而引起肺炎，若未予恰當治療，病死率較高。皮膚感染灶(癰、癤、毛囊炎、蜂窩組織炎、傷口感染)中的葡萄球菌亦可經(jīng)血循環(huán)而產(chǎn)生肺部感染，細支氣管往往受阻而伴發(fā)氣囊腫，尤多見于兒童患者。膿腫可以潰破而引起氣胸、膿胸或膿氣胸，有時還伴發(fā)化膿性心包炎、胸膜炎等。

　　葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，有金黃色葡萄球菌(簡稱金葡萄)和表皮葡萄球菌兩類。前者可引起全身多發(fā)性化膿性病變，血漿凝固酶使細菌周圍產(chǎn)生纖維蛋白，保護細菌不被吞噬。凝固酶陰性的葡萄球菌偶亦可致病。

　　本病起病多急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情重篤者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染病例起病稍緩慢，但亦有高熱、膿痰等。肺部X線顯示肺段或肺葉實變，或呈小葉樣浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。X線陰影的易變性是金葡萄肺炎的另一重要特征。

　　根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、血細胞計數(shù)增高(可高達50×109/L，中性粒細胞比例增加，核左移并有毒性顆粒，X線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞和液平，已可作出初步診斷。確診有賴于痰的陽性細菌培養(yǎng)。凝固酶陽性菌的致病力強。嬰兒患者血培養(yǎng)陽性機會比成人多見。胞壁酸是存在于葡萄球菌外層的一種含磷的復(fù)雜多聚體，可刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，胞壁酸抗體測定有助于病原學(xué)診斷。

　　治療應(yīng)在早期將原發(fā)病灶清除引流，同時選敏感抗菌藥物。醫(yī)院外感染的金葡萄肺炎，仍可用青霉素G，每日320萬單位分4次肌注(輕癥)或每日1000萬-2000萬單位分4次靜脈滴注(重癥)。對于院內(nèi)感染和部分院外發(fā)病者，多為凝固酶陽性的金葡萄，90%以上產(chǎn)生青霉素酶，應(yīng)投予耐酶的β-內(nèi)酰胺類抗生素，如苯唑西林(新青Ⅱ，oxacillin)、氯唑西林(cloxacillin)’或萘夫西林(新青Ⅲ，nafcillin)。對青霉素耐藥的菌株可能也對頭孢菌素耐藥，但仍可用頭孢唑啉或頭孢噻酚，每日4-8g靜脈滴注。對甲氧西林亦耐藥的金葡萄稱甲氧西林耐藥株(MRSA)可用萬古霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹諾酮類以及丁胺卡那霉素治療。萬古霉素每日1-2g靜脈滴注，副反應(yīng)有靜脈炎、皮疹、藥物熱、耳聾和腎損害等。口服奧格門丁(augmentin，阿莫西林與克拉維酸復(fù)方制劑)，肌注或靜滴添門丁(timentin，替卡西林與克拉維酸復(fù)方制劑)、或優(yōu)立新(unasyn，氨芐西林與青霉烷砜的復(fù)方制劑)，亦都對產(chǎn)酶金葡萄有效，但這類藥物昂貴，不能作為首選用藥。并發(fā)膿胸、腦膜炎、心內(nèi)膜炎以及腎、腦、心肌轉(zhuǎn)移性膿腫時，每日可用青霉素1000萬-3000萬單位，分4-6次靜滴，或用上述新青霉素，并對膿腔作適當引流。