2013內(nèi)科主治醫(yī)師呼吸病學(xué)復(fù)習(xí)要點(diǎn)：肺部真菌感染

　　真菌與細(xì)菌不同，前者可像哺乳動物細(xì)胞，有細(xì)胞核、核膜和染色體，而細(xì)菌只有單個(gè)染色體，并無真正的細(xì)胞核和核膜。真菌可有性或無性繁殖，各種孢子具有其分類學(xué)特征。真菌存在于自然界可為一種形狀，而在受染宿主內(nèi)則形態(tài)可以異樣。放線菌介卡菌抗酸染色像結(jié)核菌，而且無細(xì)胞結(jié)構(gòu)，對抗真菌藥物不敏感，而對噬菌體和抗細(xì)胞藥物敏感，又像細(xì)胞。

　　有些真菌感染具有地方性差異。種族和內(nèi)分泌因素也可能有一定影響。健康人體對真菌具有較強(qiáng)的抵抗力，在下列條件真菌可進(jìn)入肺部，并引起肺部真菌感染。真菌多在土壤生長，孢子飛揚(yáng)空氣中，可吸入肺部(外源性)，例如曲菌、奴卡菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌。有些真菌為口腔寄生菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降(如糖尿病)可引起肺部感染，例如念珠菌為口腔、皮膚、腸道和陰道的寄生菌;放線菌為口腔齲齒寄生菌。體內(nèi)其他部位真菌感染還可經(jīng)淋巴或血液循環(huán)到肺部，例如頸部、膈下病灶中的放線菌，這些都是繼發(fā)性肺部真菌病。靜脈高營養(yǎng)療法的中央靜脈插管如保留時(shí)間長，高濃度葡萄糖雖不適合細(xì)菌生長，但白色念珠菌能生長，可引起念珠菌敗血癥。

　　近年來由于抗生素、激素、細(xì)胞毒性藥物和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，肺真菌感染病例有逐漸增多趨勢。病理改變可有過敏、化膿性炎癥反應(yīng)或形成慢性肉芽腫。X線表現(xiàn)多種多樣，無特征性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎或稱慢性小結(jié)節(jié)，乃至腫塊狀陰影。診斷主要依靠培養(yǎng)結(jié)果的真菌形態(tài)學(xué)辨認(rèn)。血清學(xué)試驗(yàn)、抗原皮試只供參考。目前尚無很理想的藥物，兩性霉素B對多數(shù)肺部真菌仍為有效藥物，但由于其副反應(yīng)較多，使其應(yīng)用受到限制。其他藥物尚有氟胞嘧啶、米康唑、酮康唑、制霉素等也可選用。臨床所見真菌肺炎常繼發(fā)于大量廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等的應(yīng)用，也可因體內(nèi)留置導(dǎo)管而誘發(fā)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意預(yù)防，這比治療更為重要。本節(jié)重點(diǎn)闡述臨床較常見的肺念珠菌病和肺曲菌病。

　　肺念珠菌病

　　肺念珠菌病(candidiasis或moniliasis)是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起，臨床上有二種類型，也是病程發(fā)展中的兩個(gè)階段。

　　一、支氣管炎型

　　有類似慢性支氣管炎癥狀，咳嗽，咳粘液性痰，有時(shí)呈乳白色，多不發(fā)熱。X線顯示兩肺中下野紋理增粗。

　　二、肺炎型

　　類似急性肺炎、發(fā)熱、畏寒，咳白色粘液痰，有腥臭味，亦可呈膠凍狀，有時(shí)咯血、氣急。X線顯示支氣管肺炎樣陰影，兩肺中下野有彌漫點(diǎn)狀或小片狀陰影，亦可呈大片肺炎陰影，時(shí)有變化起伏，還可有多發(fā)性膿腫。少數(shù)病例可并發(fā)滲出性胸膜炎。

　　健康人痰中約有10%-20%可以查見念珠菌。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有白色念珠菌生長，涂片可以查見菌絲，或經(jīng)動物接種證明有致病力。在念珠菌敗血癥時(shí)，血、尿和胸脊液培養(yǎng)可陽性。

　　為了排除寄生于咽喉部的念珠菌污染，留痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)先用3%雙氧水含漱數(shù)次，不用頭一兩口痰，而取以后痰標(biāo)本，新鮮送作培養(yǎng)。亦可取支氣管鏡或氣管吸出液送檢。要注意勿使痰液在室溫存放太久，否則亦會有菌絲體生長。

　　輕癥患者在停止誘發(fā)本病原因(如廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和體內(nèi)放置的導(dǎo)管)后，常能自行好轉(zhuǎn)。重癥則需用兩性霉素B治療，先每日0.1mg/kg溶于5%葡萄糖水中緩慢避光靜滴，每日增加5mg，至每日30-40mg(不超過50mg)，維持治療1-3個(gè)月，總劑量1-2g。滴流中加用肝素有助于防止血栓性靜脈炎。藥物副反應(yīng)有腎、肝功能損害，心律不齊，心痛，消化道不適及寒顫、發(fā)熱等，應(yīng)注意觀察。亦可加用氟胞嘧啶，每日口服50mg/kg，1-3個(gè)月。副反應(yīng)有胃腸道不適，藥物熱，骨髓受抑制和肝功能損害，單用時(shí)白色念珠菌容易產(chǎn)生耐藥性。氟康唑每日頓服50mg，必要時(shí)可增至每日100-200mg，亦可先靜脈滴注，病情穩(wěn)定后改為口服。酮康唑每日口服0.2-0.4g，偶有肝功能減損，較長期服用者應(yīng)定期檢查肝功能。咪康唑亦具廣譜抗菌作用，每日600-1200mg分2-3次溶于5%葡萄糖液250ml于1-2小時(shí)滴完。療程2-6周或更長。