2013內(nèi)科主治醫(yī)師復(fù)習(xí)要點(diǎn)：艾滋病并發(fā)肺部感染

　　獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病，AIDS)或人體免疫缺陷病毒(HIV)感染時(shí)，T淋巴細(xì)胞受損(抑制型TS細(xì)胞增多，輔助型TH細(xì)胞減少、功能不足)，容易繼發(fā)感染。有些國(guó)家和地區(qū)以卡氏肺孢子蟲(chóng)(Pneumocystis,PC)和巨細(xì)胞病毒感染為多見(jiàn)，其次為非典型分支桿菌感染;而在發(fā)展中國(guó)家，則以肺結(jié)核(見(jiàn)肺結(jié)核節(jié))最為常見(jiàn)。本段主要闡述PC所引起的肺炎。

　　肺孢子蟲(chóng)肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia，PCP)是由肺孢子蟲(chóng)(PC)所引起，原蟲(chóng)寄生在肺泡內(nèi)，成蟲(chóng)粘附于肺泡上皮，當(dāng)宿主免疫缺陷時(shí)，便引起肺炎。其他伴有免疫缺陷的疾病，如白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、器官移植或使用抗癌化療藥、腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者，亦可繼發(fā)PCP。外語(yǔ)學(xué)習(xí)網(wǎng)

　　病理檢查顯示肺泡間隔細(xì)胞浸潤(rùn)(乳幼兒以漿細(xì)胞為主，兒童及成人患者以淋巴細(xì)胞為主，亦可見(jiàn)巨噬細(xì)胞或嗜酸粒細(xì)胞)，致使肺泡間隔增厚，肺泡上皮增生，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管阻滯，肺泡腔擴(kuò)大，充滿泡沫樣蜂窩狀物質(zhì)，內(nèi)含蟲(chóng)體及其崩解物、脫落上皮細(xì)胞等。在病灶內(nèi)孢子蟲(chóng)常與巨細(xì)胞病毒、真菌、分支桿菌、弓形體等并存。

　　AIDS病人在肺臟受侵前數(shù)周或數(shù)月，即有全身性非特異性癥狀，如發(fā)熱、乏力、納差、消瘦等。PCP起病緩漸，呼吸道癥狀表現(xiàn)為干咳，呼吸急促，呈進(jìn)行性加重，有鼻翼?yè)亜?dòng)、脈速、紫紺等，視網(wǎng)膜可有棉絮狀斑點(diǎn)，肺底部可聞及干濕啰音。部分患者口腔有念珠菌感染和皰疹病毒所引起的肛周潰瘍。起病一周后，X線胸片顯示雙肺間質(zhì)彌漫性條索狀、斑點(diǎn)顆粒狀陰影，自肺門(mén)向外周擴(kuò)散，后來(lái)融合成結(jié)節(jié)云霧狀。肺尖和肺底較少累及。肺門(mén)淋巴結(jié)可因合并真菌或隱球菌感染而增大。肺內(nèi)可有薄壁空洞，伴發(fā)氣胸或胸腔積液。這些肺部X線征象并無(wú)特異性，少數(shù)患者肺部X線正常。

　　周?chē)�血白�?xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍增高。嗜酸粒細(xì)胞可增多。肺功能檢查CO彌散量、潮氣量和肺總量下降。血?dú)夥治龀Ｓ械脱跹�癥，PaCO2正常或稍低。若未治療，多死于呼吸衰竭。

　　本病診斷主要靠檢出病原體。呼吸道分泌物涂片檢出率甚低，可超聲霧化導(dǎo)痰檢查。纖支鏡灌洗液沉淀病原體檢出率約60%-80%，支氣管肺泡灌洗液或經(jīng)纖支鏡活檢標(biāo)本陽(yáng)性率可達(dá)90%。必要時(shí)，經(jīng)皮肺穿刺或胸肺活檢以明確診斷。標(biāo)本可用Giemsa、快速焦油紫等法染色。血清抗原、抗體檢查臨床使用價(jià)值不大，而支氣管肺泡灌洗液、肺組織活檢標(biāo)本、切片或印片以單克隆抗體檢測(cè)可以提高檢出敏感性，但價(jià)昂且特異性不夠高。利用克隆化的PC的DNA片段作診斷性探針檢測(cè)，則有較高特異笥和敏感性。已確診HIV感染或AIDS病人伴有前述臨床、X線及實(shí)驗(yàn)室資料，可以作出診斷。

　　迄今AIDS尚無(wú)特效治療，其肺部感染的治療與一般機(jī)會(huì)感染相同，包括支持療法，如吸氧，糾正水及電解質(zhì)平衡紊亂，輸血等。治療PCP首選噴他脒(pentamidine)4mg/kg·d，肌注或靜滴，療程2周。注射局部可有硬結(jié)或血腫，若用大劑量可引起腎、胰腺損害，蕁麻疹等。靜滴該藥副反應(yīng)有血壓下降、出汗、呼吸急促、心悸、胸悶、眩暈、惡心、嘔吐。PCP還可用復(fù)方新諾明(SMZ100mg/kg，TMP20mg/kg)分2次靜脈滴注。SMZ-TMP副反應(yīng)有白細(xì)胞減少、發(fā)熱、皮疹和肝毒性。此外，還可用氯林可霉素(首劑0.6g靜滴，繼以0.3-0.45g，每日4次口服)。