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執(zhí)業(yè)護(hù)士考試

2013年執(zhí)業(yè)護(hù)士輔導(dǎo)精華:上消化道出血護(hù)理

  臨床主要表現(xiàn)嘔血和黑便。

  嘔血:出血量大,可呈鮮紅色或暗紅色;出血量不大,血液受胃酸作用而形成正鐵血紅素,則呈褐色或咖啡色。

  黑便:原因:血紅蛋白的鐵質(zhì)經(jīng)腸道內(nèi)硫化物的作用,形成黑色的硫化鐵。

  顏色:排出的糞便漆黑發(fā)亮,稱(chēng)柏油樣糞便。突然大量出血,引起腸蠕動(dòng)加快,亦可排出暗紅色液狀便或新鮮血便。

  失血和休克:大量上消化道出血可導(dǎo)致失血和休克。

  (一)常見(jiàn)病因

  以十二指腸潰瘍、胃潰瘍和肝硬化所致食管-胃底靜脈曲張破裂為最常見(jiàn)。

  (二)觀(guān)察要點(diǎn)

  1.鑒別嘔血與咯血

項(xiàng) 目 嘔 血 大量咯血
病史 胃腸道疾病史 支氣管、肺部或心血管疾病史
出血方式 嘔血 隨咳嗽而咯出
出血先兆 上腹中不適或疼痛 咳嗽、胸悶、喉癢
出血性狀 棕褐色咖啡渣樣,或混有食物殘?jiān)3仕嵝?/TD> 鮮紅色,混有泡沫和痰液,常呈堿性
糞便與痰的性狀 均有黑糞,無(wú)痰 多無(wú)黑糞(除非咯血咽下),痰中帶血
潛在危險(xiǎn) 可致休克 可致窒息

  2.失血量判斷

  (1)出血方式與血量

出血方式 24小時(shí)失血量 胃內(nèi)積血量
糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 大于5ml  
柏 油 30~50ml  
糞便呈咖啡色 100ml左右  
嘔出咖啡樣胃內(nèi)容物   250~300ml

  (2)對(duì)大量出血病人每5~20分鐘測(cè)量血壓、脈搏1次;

  觀(guān)察嘔血、便血的量及顏色;記錄尿量;并注意出血速度及隨之出現(xiàn)的癥狀,包括病人的主觀(guān)感覺(jué)、意識(shí)狀態(tài)、肢體溫度、皮膚與甲床色澤和頸靜脈充盈情況(表)。

上消化道出血程度、出血速度、臨床表現(xiàn)和后果
出血程度 失血量 出血速度 臨床表現(xiàn) 后 果
血 壓 脈 搏 血紅蛋白下降(出血后6~12小時(shí)出現(xiàn)) 臨床表現(xiàn)
輕度 占總血量10%~15%失血量500ml± 15分鐘以?xún)?nèi) 無(wú)明顯降低 無(wú)明顯增塊 無(wú)明顯變化 可有頭暈乏力 無(wú)危險(xiǎn)
中度 中總血量20%±失血量1000ml± 15分鐘以?xún)?nèi) 收縮壓下降至12kPa 100次±/分 70~100g/L 眩暈、口渴,煩躁不安,少尿 血容量不足
重度 占總血30%±失血量1500ml± 15分鐘以?xún)?nèi) 收縮壓小于10.7kPa >120次/分 <70g/L 面色蒼白,神志恍惚,心悸,四肢厥冷,頸靜脈無(wú)充盈,少尿或無(wú)尿 影響重要器官血流灌注
占總血量50%失血量2000ml± 15分鐘以?xún)?nèi)
24小時(shí)
同上或測(cè)不出
同上
同上
同上
同上
同上
休克
休克
如不輸血亡
死亡罕見(jiàn)

  3.判斷出血是否停止 主要根據(jù)嘔血、黑便的情況以及血壓、脈搏的穩(wěn)定程序判斷。

  如下列征象,提示繼續(xù)出血或再次出血:

  ①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加,嘔出物轉(zhuǎn)為暗紅色,腸鳴音亢進(jìn);

 、陔m經(jīng)足量補(bǔ)充血容量,周?chē)h(huán)衰竭現(xiàn)象未見(jiàn)改善;

  ③血紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血紅蛋白量和紅細(xì)胞比積繼續(xù)下降;

 、芫W(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血尿素氮持續(xù)增高。

  (三)護(hù)理問(wèn)題

  1.體液不足 與上消化道大量出血有關(guān)。

  2.有受傷的危險(xiǎn) 創(chuàng)傷窒息、誤吸與食管胃底黏膜長(zhǎng)時(shí)間受壓。

  (四)護(hù)理措施

  1.心理護(hù)理

  2.補(bǔ)充血容量

  出血性休克的糾正關(guān)鍵在于短期內(nèi)輸入足夠量的全血和液體,這樣才能維持有效血循環(huán)。根據(jù)病人血壓、脈搏、周?chē)h(huán)情緒、血紅蛋白量調(diào)整補(bǔ)液速度。

  3.止血措施

  使用止血?jiǎng)?/P>

  胃潰瘍出血用冰鹽水洗胃,或在內(nèi)鏡下噴灑藥物或用激光止血;

  食管一胃底靜脈曲張破裂出血用雙氣囊三腔管壓迫止血或用硬化劑治療。

  4.飲食

  1)消化性潰瘍出血,可在止血后24小時(shí)給予溫流質(zhì)飲食;

  2)消化性潰瘍小量出血,一般不需禁食,可攝入少量流質(zhì)飲食,以中和胃酸,減少饑餓性胃腸蠕動(dòng),有利止血;

  3)食管一胃底靜脈曲張破裂出血者,需禁食時(shí)間較長(zhǎng),一般于出血停止48~72小時(shí)后可先試給半量冷流質(zhì)飲食。

  5.治療護(hù)理

  立即建立靜脈通道準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施,輸液開(kāi)始宜快,必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的論據(jù)。避免因輸液、輸血過(guò)多、過(guò)快而引起急性肺水腫,對(duì)老所病人和心肺功能不全者尤應(yīng)注意。肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物;宜輸新鮮血,因庫(kù)存血含氨量高,易誘發(fā)肝性腦病。

  6.健康指導(dǎo)

  (1)禁用或慎用阿司匹林、保太松等解熱鎮(zhèn)痛劑。

  (2)應(yīng)戒煙酒。

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