2010年中醫(yī)助理醫(yī)師：頭痛常見病因的癥狀特點(diǎn)

　　為了便于臨床系統(tǒng)的思考，可將頭痛的常見原因歸納為下列4類。

　　1.顱內(nèi)病變引起的頭痛

　　疼痛多較劇烈，多為深部的脹痛、炸裂樣痛，常不同程度地伴有嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)損害體征、抽搐、意識(shí)障礙、精神異常以致生命體征的改變。

　　(1)腦膜炎屬腦膜刺激性頭痛，頸項(xiàng)部也多疼痛，有腦膜刺激征。起病多較急驟，并有發(fā)熱和腦脊液的陽性所見。

　　(2)腦血管病

　　1)出血性腦血管病。腦出血多有劇烈頭痛，但不以頭痛就診。以頭痛為主訴者為蛛網(wǎng)膜下腔出血，常因無偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)局限體征而被漏診。本病多在用力或情緒激動(dòng)后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，也具有腦膜刺激性頭痛特點(diǎn)。病因多為先天性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和腦動(dòng)脈硬化。血性陳舊出血性腦脊液可以確診。

　　2)缺血性腦血管病。腦血栓一般甚少頭痛，但椎-基底動(dòng)脈短暫缺血發(fā)作性頭痛并不少見，以下諸癥可作為診斷依據(jù)：①頭痛可因頭位轉(zhuǎn)動(dòng)或直立位時(shí)誘發(fā)。②頭痛前后或同時(shí)多伴有其他腦干短暫性缺血癥狀，以眩暈最多見，其他可有閃輝暗點(diǎn)、黑矇、復(fù)視、口面麻木、耳內(nèi)疼痛、視物變形等。③可有輕微的腦干損害體征，如眼球震顫(患者頭后仰轉(zhuǎn)頸，使一側(cè)椎動(dòng)脈受壓后更易出現(xiàn))、一側(cè)角膜反射或/和咽反射的遲鈍或消失、平衡障礙或陽性病理反射等。④有明確病因，如腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、冠心病以及頸椎的增生、外傷或畸形等。⑤腦血流圖(頭后仰轉(zhuǎn)頸后波幅下降達(dá)30%以上)、顱外段椎動(dòng)脈多普勒超聲檢查(管徑狹窄或/和血流量降低)、眼震電圖(轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)眼震)等實(shí)驗(yàn)室檢查陽性。缺血性腦血管病產(chǎn)生頭痛的機(jī)制，可能因顱內(nèi)供血不足、顱外血管代償性擴(kuò)張所致，因此，也具有血管性頭痛特點(diǎn)。

　　3)腦動(dòng)脈硬化。系因腦部缺氧引起。頭痛多伴神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，有高血壓者則有高血壓頭痛特點(diǎn)，并有輕微神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，眼底和心臟等有動(dòng)脈硬化征象和血脂增高等。

　　4)高血壓腦病。高血壓患者，如血壓驟升而致腦部小動(dòng)脈痙攣發(fā)生急性腦水腫時(shí)，可因急性顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生劇烈頭痛，眼底可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、出血、滲出等。多見于尿毒癥等。

　　(3)顱內(nèi)腫物及顱內(nèi)壓增高包括腦瘤、腦膿腫、顱內(nèi)血腫、囊腫(蛛網(wǎng)膜炎)、腦寄生蟲等。一方面，腫物本身對(duì)顱內(nèi)疼痛敏感組織的壓迫、推移，可引起局部及鄰近部位的頭痛(牽引性頭痛)，如垂體瘤可產(chǎn)生雙顳或眼球后脹痛，頭痛呈進(jìn)行性加重，并有神經(jīng)系統(tǒng)局限體征;另一方面，80%的腫物患者有顱內(nèi)壓增高，全頭部呈現(xiàn)脹痛、炸裂痛，緩慢發(fā)生者早期僅在晨起后發(fā)生(因平臥一夜后腦靜脈瘀血，顱內(nèi)壓更加增高)，以后逐漸為持續(xù)性痛，在咳嗽、用力后因顱壓突增，頭痛加重，并有嘔吐、視盤水腫、視網(wǎng)膜出血、精神癥狀、癲癇等。

　　(4)低顱壓綜合征多發(fā)生于腰椎穿刺、顱腦損傷、手術(shù)或腦膜腦炎等之后以及嚴(yán)重脫水等情況下，側(cè)臥位腰穿腦脊液壓力在7-8mmHg(0.93-1.07kPa)以下，或完全不能流出。起坐后突發(fā)劇烈頭痛，常伴惡心、嘔吐，系因此時(shí)顱內(nèi)壓進(jìn)一步下降，顱內(nèi)疼痛敏感組織失去了腦脊液的托持而受到牽拉所致，故也屬于牽引性頭痛。平臥后頭痛即迅速緩解。偶或有徐脈和血壓升高。

　　(5)癲癇性頭痛多見于青少年及兒童，頭痛呈劇烈搏動(dòng)性痛或炸裂痛，發(fā)作和終止均較突然，為時(shí)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，偶可長(zhǎng)達(dá)一天，發(fā)作頻率不等�？砂橛袗盒�、嘔吐、眩暈、流涕、流淚、腹痛、意識(shí)障礙或恐怖不安等。腦電圖檢查特別在發(fā)作時(shí)常有癲癇波形，也可有其他類型的癲癇發(fā)作史、癲癇家族史和有關(guān)的病因史，服用抗癲癇藥物可控制發(fā)作。可能系各種疾病導(dǎo)致間腦部位異常放電所致。

　　(6)顱腦損傷后頭痛顱腦損傷早期頭痛與軟組織損傷、腦水腫、顱內(nèi)出血、血腫、感染等有關(guān)。后期的頭痛相當(dāng)多見，大多為衰弱表現(xiàn)，稱為“外傷性神經(jīng)征”或“腦外傷后綜合征”。但很大一部分患者或并發(fā)或單獨(dú)存在有其他頭痛表現(xiàn)，機(jī)制也十分復(fù)雜。常見的有血管性頭痛(包括各種類型的偏頭痛類血管性頭痛)、肌收縮性頭痛、顱表神經(jīng)痛以及頭皮瘢痕引起的頭痛等，系與局部血管、血管運(yùn)動(dòng)中樞、頭皮、頸肌、頸神經(jīng)根或頭頸部各個(gè)神經(jīng)分支受損有關(guān)，有的則與并發(fā)的頸椎損傷所致的椎動(dòng)脈短暫缺血等因素有關(guān)。少數(shù)頭痛為外傷晚期并發(fā)癥引起，如顱內(nèi)血腫、外傷性腦蛛網(wǎng)膜炎、低顱壓綜合征、自發(fā)性氣胸、癲癇性頭痛以及晚發(fā)性腦膿腫、腦膜炎等。故應(yīng)詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行有關(guān)檢查，明確頭痛的性質(zhì)和類型，不宜不加分析而籠統(tǒng)地診斷為腦外傷后遺癥。