2013臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(9)

　　第九單元 高危妊娠

　　高危妊娠的診斷依據(jù)

　　妊娠期某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產(chǎn)科。

　　凡符合高危妊娠范疇均可以診斷為高危妊娠。通�？蓮脑袐D的病史、體格檢查、特殊檢查(儀器檢查和實驗室檢查)獲得所需要的診斷依據(jù)。此外，尚包括高危妊娠的特殊檢查：

　　l.孕齡及胎兒發(fā)育情況的估計

　　確定孕齡對高危妊娠的處理有重要意義。通常推算預(yù)產(chǎn)期、估計胎兒發(fā)育情況。也可測量胎頭雙頂徑、頭臂徑、股骨長、胸徑和腹徑等綜合判斷。

　　2.妊娠圖

　　在每次產(chǎn)前檢查時，將孕期母體體重、腹圍及子宮長度、B超測得胎頭雙頂徑值記錄，制成一定的標(biāo)準曲線，動態(tài)觀察比較其增長情況，同時記錄血壓、尿蛋白、水腫、胎位及胎心率，可以估計胎兒的發(fā)育及大小，反映產(chǎn)婦及胎兒的情況。

　　3.胎盤功能檢查

　�、偬�動;②雌三醇的測定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盤泌乳素測定;

　　4.胎兒成熟度檢查

　　觀察子宮底高度及胎兒大小;測羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值了解胎兒肺成熟度;測羊水肌酐值了解胎兒腎成熟度;測羊水膽紅素值了解胎兒肝成熟度;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值，胎兒成熟值為9.3cm。

　　5.胎兒電子監(jiān)測

　　根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動電流變化制成的各種胎兒監(jiān)護儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點是可以連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化而不受宮縮影響。

　　(1)胎心率的監(jiān)測：用胎兒監(jiān)護儀記錄的胎心率可有兩種基本變化，即基線胎心率及周期性胎心率。

　　(2)預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力。

　　①無應(yīng)激試驗：本試驗是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，故又稱胎心率加速試驗。通過本試驗觀察胎動時FHR的變化，以了解胎兒的儲備能力。一般認為正常至少有3次以上胎動伴胎心率加速大于15bpm，持續(xù)時間大于15秒，稱為反應(yīng)型。異常是胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動時無胎心率加速，應(yīng)尋找原因。

　�、诳s宮素激惹試驗：其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動后無FHR增快，為陽性，提示胎兒缺氧。若BFHR有變異或胎動增加后FHR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。本試驗一般在妊娠28～30周后即可進行。若為陰性，提示胎盤功能尚佳，1周內(nèi)無胎兒死亡之虞，可在1周后重復(fù)本試驗。若為陽性則提示胎盤功能減退，但因假陽性多，意義不如陰性大，可加測尿雌三醇值或其他檢查以進一步了解胎盤功能情況。

　　6.胎兒生物物理監(jiān)測

　　是綜合胎兒監(jiān)護及B型超聲所示某些生理活動，以判斷胎兒有無急性或慢性缺氧的一種監(jiān)護方法，可供臨床參考。

　　7.胎兒頭皮血pH值測定

　　胎兒缺氧和胎兒酸中毒之間存在密切關(guān)系。在產(chǎn)程中宮頸擴張1.5cm以上時，取胎兒頭皮血作pH值測定亦是胎兒監(jiān)測內(nèi)容之一。此法常與胎兒監(jiān)護儀聯(lián)合使用，在發(fā)現(xiàn)胎心率變異減速、晚期減速或難以解釋的胎心率變化時可用之。正常胎兒頭皮血pH值在7.25～7.35之間，若pH值在7.20～7.24，提示胎兒可能存在酸中毒。pH值<7.20則胎兒有嚴重酸中毒的存在。

　　8.羊膜鏡撿查

　　這是應(yīng)用羊膜鏡通過宮頸在胎膜處觀察羊水性狀的簡單方法�？吹绞芴ゼS污染的羊水呈黃色、黃綠色甚至綠色，可診斷胎兒存在缺氧。胎死宮內(nèi)時羊水呈棕色、紫色或暗紅色混濁狀。羊水過少或高位破膜則胎膜緊貼胎頭。枕先露胎膜早破時可直接見到胎發(fā)。

　　9.胎兒畸形的檢查：B型超聲顯像，甲胎蛋白測定，染色體檢查。

　　高危妊娠的產(chǎn)科處理原則

　　在產(chǎn)科方面應(yīng)注意以下幾個方面：

　　1.增加營養(yǎng)

　　給予高蛋白、高能量飲食，并補充足夠維生素和鐵、鈣，靜脈滴葡萄糖及多種氨基酸。

　　2.臥床休息

　　臥床休息可改善子宮胎盤血循環(huán)，取左側(cè)臥位較好。

　　3.提高胎兒對缺氧的耐受力

　　10%葡萄糖液500ml中加入維生素C 2g，靜脈緩慢滴注，每日1次，5～7日為一療程，停藥3日后可再重復(fù)，可能有助于增加胎兒肝糖原儲備。

　　4.間歇吸氧：每日3次，每次30分鐘。

　　5.終止妊娠問題

　　若繼續(xù)妊娠將嚴重威脅母體健康或影響胎兒生存時，應(yīng)考慮適時終止妊娠。終止妊娠時間的選擇取決于對疾病威脅母體的嚴重程度、胎盤功能和胎兒成熟度的了解，主要根據(jù)病情、孕齡、尺測恥上子宮長度、胎動及胎心率的變化作出決定。若條件許可，還可作尿雌三醇，或E/C比值測定和羊水L/S比值、肌酐測定以及NST、OCT、羊水細胞學(xué)檢查、B型超聲測雙頂徑值等，從而了解胎盤功能和胎兒成熟度，以便決定是否終止妊娠。但應(yīng)多次重復(fù)上述測定進行動態(tài)觀察，并最好同時作數(shù)項測定互相對照，以免單項測定導(dǎo)致假陰性或假陽性結(jié)果。

　　終止妊娠方法有引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)兩種，需根據(jù)孕婦的產(chǎn)科情況，宮頸成熟度、特別是胎盤功能狀態(tài)即胎兒在宮內(nèi)窘迫的程度作出選擇。引產(chǎn)后若產(chǎn)程進展緩慢，應(yīng)及時改用剖宮產(chǎn)終止妊娠。對需終止妊娠而胎兒成熟度較差者，可于終止妊娠前用腎上腺皮質(zhì)激素加速胎兒肺成熟，促進表面活性物質(zhì)的形成和釋放，預(yù)防發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征。方法是：地塞米松5mg肌注，每日2次，連續(xù)3日;或倍他米松12mg靜脈滴注，每日1次，連續(xù)2日。

　　6.產(chǎn)時處理

　　產(chǎn)程開始后應(yīng)嚴密觀察胎心率變化，可應(yīng)用胎兒監(jiān)護儀，以便及早發(fā)現(xiàn)異常。胎膜已破而宮頸開大1.5cm以上者，必要時作胎兒頭皮血pH值測定。產(chǎn)程中注意及時吸氧，必要時可行人工破膜，經(jīng)常觀察羊水量及其性狀。若原來羊水清亮而在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)混有胎糞，即應(yīng)注意胎兒窘迫。若有明顯的胎兒窘迫征象而產(chǎn)程又不能在短期內(nèi)結(jié)束者，可考慮剖宮產(chǎn)。一經(jīng)決定，應(yīng)立即施行，盡可能縮短決定手術(shù)至取出胎兒的時間，以免加重胎兒窘迫程度。