2013臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)(8)

　　第八單元 妊娠病理

　　流產(chǎn)的概念及病因

　　1.概念

　　凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產(chǎn)，發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)又分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。自然流產(chǎn)的發(fā)生率占全部妊娠的15%左右，多數(shù)為早期流產(chǎn)。

　　2.病因

　　流產(chǎn)的原因主要有以下幾方面。

　　(1)遺傳基因缺陷：早期流產(chǎn)時，染色體異常占50%～60%，染色體異常多為數(shù)目異常，其次為結(jié)構(gòu)異常。

　　(2)外界不良因素：可以直接或間接對胚胎或胎兒造成損害�？赡軐�(dǎo)致流產(chǎn)的有害物質(zhì)有化學(xué)物質(zhì)(如鎘、鉛、有機(jī)汞等)和物理因素(如放射性物質(zhì)、噪音及高溫等)。

　　(3)母體因素

　　①全身性病�。喝焉锲诨技毙愿腥拘约膊�，高熱可引起子宮收縮而致流產(chǎn)或細(xì)菌毒素或病毒通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，使胎兒死亡而發(fā)生流產(chǎn)。孕婦患嚴(yán)重內(nèi)科疾患如心力衰竭或嚴(yán)重貧血可致胎兒缺氧，患慢性腎炎或高血壓，致胎盤梗死，均可引起流產(chǎn)。

　�、谏�殖器官司疾病：子宮畸形、盆腔腫瘤均可影響胎兒的生長發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。宮頸內(nèi)口松弛、裂傷易因胎膜破裂發(fā)生晚期流產(chǎn)。

　　③內(nèi)分泌功能失調(diào)：黃體功能不足往往影響蛻膜、胎盤而發(fā)生流產(chǎn)。

　�、軇�(chuàng)傷：妊娠早期時行腹部手術(shù)或妊娠中期外傷，刺激子宮收縮而引起流產(chǎn)。

　　(4)胎盤內(nèi)分泌功能不足及免疫因素 妊娠8周后，胎盤逐漸成為產(chǎn)生孕激素的主要場所。除孕激素外，胎盤合成的其他激素如β～HCG、胎盤生乳素及雌激素等。早孕時，上述激素值下降，妊娠將難以繼續(xù)而致流產(chǎn)。胚胎及胎兒與母體間存在復(fù)雜而特殊的免疫學(xué)關(guān)系，這種關(guān)系使胚胎及胎兒不被排斥。若母兒雙方免疫不適應(yīng)，則可引起母體對胎兒的排斥而致流產(chǎn)。

　　流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及臨床類型

　　1.臨床表現(xiàn)

　　主要癥狀為停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血和腹痛。早期自然流產(chǎn)的全過程為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床過程與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒娩出后，通常出血不多，所以，晚期流產(chǎn)的全過程為先出現(xiàn)腹痛(陣發(fā)性子宮收縮)，后出現(xiàn)陰道流血。

　　2.臨床類型：按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，分為以下臨床類型。

　　(1)先兆流產(chǎn)：指妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，相繼出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療，癥狀消失，可繼續(xù)妊娠;若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。

　　(2)難免流產(chǎn)：指流產(chǎn)不可避免。在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。

　　(3)不全流產(chǎn)：難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至發(fā)生失血性休克。婦科檢查見宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

　　(4)完全流產(chǎn)：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。

　　特殊類型流產(chǎn)

　　1.稽留流產(chǎn)

　　指胚胎或胎兒已死亡滯留官腔內(nèi)尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失，胎動消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。

　　2.習(xí)慣性流產(chǎn)

　　連續(xù)自然流產(chǎn)3次或以上者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)常見原因?yàn)榕咛ト旧�體異常、免疫因素異常、黃體功能不足、甲狀腺功能低下。晚期流產(chǎn)常見原因?yàn)樽訉m畸形或發(fā)育不良、宮頸內(nèi)口松弛、子宮肌瘤等。

　　3.流產(chǎn)感染

　　流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起官腔感染，嚴(yán)重時感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱流產(chǎn)感染。

　　流產(chǎn)的診斷與鑒別診斷

　　1.病史

　　應(yīng)詢問患者有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)史，有無早孕反應(yīng)、陰道流血，應(yīng)詢問陰道流血量及持續(xù)時間，有無腹痛，腹痛部位、性質(zhì)、程度，有無陰道排液及妊娠物排出。

　　2.查體

　　在消毒情況下進(jìn)行婦科檢查，注意宮頸口是否擴(kuò)張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠物堵塞子宮頸口內(nèi);子宮大小與停經(jīng)周數(shù)是否符合，有無壓痛等，雙側(cè)附件有無壓痛、增厚或包塊。

　　3.輔助檢查

　　(1)B型超聲檢查：對疑為先兆流產(chǎn)者，可根據(jù)妊娠囊的形態(tài)、有無胎心反射及胎動，確定胚胎或胎兒是否存活，以指導(dǎo)正確的治療方法。不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等均可借助B型超聲檢查加以確定。

　　(2)妊娠試驗(yàn)：早孕診斷試紙法對診斷妊娠有價值�，F(xiàn)多選用放射免疫法進(jìn)行血β-HCG的定量測定，以了解流產(chǎn)的預(yù)后。

　　(3)激素測定：主要測定血孕酮水平，可協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。

　　4.鑒別診斷

　　早期自然流產(chǎn)應(yīng)與異位妊娠及葡萄胎、功能失調(diào)性子宮出血及子宮肌瘤等鑒別。

　　流產(chǎn)的處理

　　流產(chǎn)為婦科常見病，應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，及時進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/P>

　　1.先兆流產(chǎn)

　　應(yīng)臥床休息，禁忌性生活。黃體酮每日肌注20mg，對黃體功能不足的患者，具有保胎效果。維生素E、小劑量甲狀腺粉也可應(yīng)用。經(jīng)治療兩周，癥狀不見緩解或反而加重者，應(yīng)停止治療，讓其流產(chǎn)�；蜻M(jìn)行B型超聲檢查及β～HCG測定，了解胚胎的狀態(tài)，給以相應(yīng)處理，包括終止妊娠。

　　2.難免流產(chǎn)

　　一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產(chǎn)應(yīng)及時刮宮，對刮出物進(jìn)行認(rèn)真檢查，并送病理檢查。晚期流產(chǎn)，吸宮及刮宮有困難者，可用催產(chǎn)素10單位加于葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，促使子宮收縮。胎兒及胎盤排出后檢查是否完全，必要時刮宮以清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠產(chǎn)物。

　　3.不全流產(chǎn)

　　一經(jīng)確診，應(yīng)及時行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)殘留組織。流血多有休克者應(yīng)同時輸血輸液，出血時間較長者，應(yīng)給以抗生素預(yù)防感染。

　　4.完全流產(chǎn)

　　癥狀消失，B型超聲檢查官腔內(nèi)無殘留物，如無感染、一般不需特殊處理。

　　5.稽留流產(chǎn)

　　稽留流產(chǎn)處理較困難。因?yàn)榕咛ソM織可能機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難;稽留時間過久，可能發(fā)生凝血機(jī)制障礙，導(dǎo)致DIC，造成嚴(yán)重出血。

　　(1)處理前檢查血常規(guī)、出凝血時間、血小板計(jì)數(shù)、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊觀察試驗(yàn)及血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)等，并作好輸血準(zhǔn)備。

　　(2)凝血功能正常者，可口服已烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日，以提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性。子宮小于12孕周者，可行刮宮術(shù)。子宮大于12孕周者，可靜脈滴注催產(chǎn)素，也可用前列腺素或利凡諾等進(jìn)行引產(chǎn)。

　　(3)若有凝血功能障礙，應(yīng)遲早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行引產(chǎn)或刮宮。

　　6.習(xí)慣性流產(chǎn)

　　有習(xí)慣性流產(chǎn)史的婦女，應(yīng)在懷孕前進(jìn)行必要檢查，包括女方生殖道檢查及卵巢功能檢查、男方的精液檢查及夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定。查出引起流產(chǎn)原因，盡可能于懷孕前治療。

　　7.流產(chǎn)感染

　　流產(chǎn)感染多為不全流產(chǎn)合并感染，治療原則應(yīng)首先控制感染。若流血不多應(yīng)控制感染后再行刮宮，清除宮腔殘留組織。若流血量多，靜脈給予廣譜抗生素和輸血的同葉，用卵圓鉗將宮腔殘留組織夾出，減少出血，不可搔刮宮腔，避免感染擴(kuò)散;術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。若已合并感染性休克，應(yīng)積極糾正休克。若感染嚴(yán)重或腹、盆腔有膿腫形成，應(yīng)手術(shù)引流，必要時考慮切除子宮。

　　異位妊娠及其原因

　　異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和積極搶救，可危及生命。

　　正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。受精卵于子宮體腔外著床，稱為異位妊娠。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等。以輸卵管妊娠為最常見(占異位妊娠的95%左右)。輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最多，約占60%，其次為峽部，約占25%，傘部及間質(zhì)部妊娠少見。

　　異位妊娠的病因包括：

　　1.輸卵管炎癥

　　是異位妊娠的主要病因。可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎。

　　2.輸卵管手術(shù)史

　　輸卵管絕育史及手術(shù)史者，因不孕接受輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)，輸卵管妊娠的可能性亦增加。

　　3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常

　　輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、雙輸卵管、憩室或有副傘等均可影響受精卵的正常運(yùn)行。

　　4.輔助生殖技術(shù)

　　近年來隨著輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，使輸卵管妊娠的發(fā)生率增加。

　　5.避孕失敗

　　宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會較大。

　　6.其他

　　子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，使受精卵運(yùn)行受阻。子宮內(nèi)膜異位癥可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。

　　異位妊娠的病理

　　1.輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

　　(1)輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8～12周。若整個囊胚剝離落入管腔并經(jīng)輸卵管逆蠕動排出到腹腔，即形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血一般不多。若囊胚剝離不完整，為輸卵管不全流產(chǎn)，導(dǎo)致反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫，血液不斷流出可形成盆腔血腫，血量多時可流向腹腔。

　　(2)輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病常在妊娠6周左右。囊胚生長時絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，穿破漿膜引起輸卵管妊娠破裂。破裂所致的出血遠(yuǎn)較輸卵管妊娠流產(chǎn)劇烈，短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者休克;亦可反復(fù)出血，在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。

　　輸卵管間質(zhì)部妊娠很少，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，幾乎全為輸卵管妊娠破裂。輸卵管間質(zhì)部為通入子宮角的肌壁部分，管腔周圍子宮肌層較厚，因此可維持妊娠到4個月左右發(fā)生破裂，短時間內(nèi)導(dǎo)致失血性休克。

　　(3)繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，不會再生長發(fā)育，偶爾也有存活者，若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。

　　2.子宮的變化

　　滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。

　　若胚胎死亡，滋養(yǎng)細(xì)胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血。內(nèi)膜除呈蛻膜改變外，可呈增生期改變，有時可見Arias-Stell(A-S)反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜過度增生和分泌的反應(yīng)，是因甾體激素過度刺激引起，對診斷有一定價值。

　　異位妊娠的臨床表現(xiàn)

　　輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時間長短等有關(guān)。

　　1.停經(jīng)

　　(1)停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，多有6～8周停經(jīng)。

　　(2)腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感(輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂);一側(cè)下腹部撕裂樣痛，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，常伴有惡心嘔吐;若血液局限于病變區(qū)，或積聚于直腸子宮陷凹處時，出現(xiàn)下腹疼痛、肛門墜脹感。全腹及肩胛區(qū)疼痛，是急性內(nèi)出血血液刺激腹膜及膈肌所致。

　　(3)陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，一般不超過月經(jīng)量，系子宮蛻膜剝離所致。

　　(4)暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起暈厥與休克，與陰道流血量不成比例。

　　(5)下腹部包塊(盆腔或附件區(qū)血腫)。

　　2.體征

　　呈貧血貌，可有血壓下降及休克表現(xiàn)。下腹有明顯壓痛及反跳痛，叩診有移動性濁音，有些患者下腹可觸及包塊。

　　輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯;在子宮一側(cè)或后方可觸及大小、形狀、邊界多不清楚的腫塊，明顯觸痛。