2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(5)

　　【并發(fā)癥】

　　(一)心臟

　　①心力衰竭為最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損者最常發(fā)生(75%)，其次為二尖瓣(50%)和三尖瓣(19%);瓣膜穿孔或腱索斷裂導(dǎo)致急性瓣膜關(guān)閉不全時可誘發(fā)急性左心衰竭。②心肌膿腫常見于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別在主動脈瓣環(huán)多見，可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心肌膿腫偶可穿破導(dǎo)致化膿性心包炎。③急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時多見，少見原因為冠狀動脈細菌性動脈瘤。④化膿性心包炎不多見，主要發(fā)生于急性患者。⑤心肌炎。

　　(二)細菌性動脈瘤

　　約占3%～5%，多見于亞急性者。受累動脈依次為近端主動脈(包括主動脈竇)、腦、內(nèi)臟和四肢，一般見于病程晚期，多無癥狀，為可捫及的搏動性腫塊，發(fā)生于周圍血管時易診斷，如發(fā)生在腦、腸系膜動脈或其他深部組織的動脈時，往往直至動脈瘤破裂出血時，方可確診。

　　(三)遷移性膿腫

　　多見于急性患者，亞急性者少見，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。

　　(四)神經(jīng)系統(tǒng)

　　約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)：①腦栓塞占其中1/2，大腦中動脈及其分支最常受累;②腦細菌性動脈瘤，除非破裂出血，多無癥狀;③腦出血，由腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂所致;④中毒性腦病，可有腦膜刺激征;⑤腦膿腫;⑥化膿性腦膜炎，不常見;后三種情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

　　(五)腎臟

　　大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動脈栓塞和腎梗死，多見于急性患者;②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎(后者可致腎衰竭)，常見于亞急性患者;③腎膿腫不多見。

　　【實驗室和其他檢查】

　　(一)常規(guī)檢驗

　　1.尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。

　　2.血液 亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正�；蜉p度升高，分類計數(shù)輕度核左移。急性者常有血白細胞計數(shù)增高和明顯核左移。紅細胞沉降率幾乎均升高。

　　(二)免疫學(xué)檢查

　　25%的患者有高丙種球蛋白血癥。80%的患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物。病程6周以上的亞急性患者中50%類風(fēng)濕因子試驗陽性。血清補體降低見于彌漫性腎小球腎炎。上述異常在感染治愈后消失。

　　(三)血培養(yǎng)

　　是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。在近期未接受過抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽性率可高達95%以上，其中90%以上患者的陽性結(jié)果獲自入院后第一日采取的標本。對于未經(jīng)治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日間隔1小時采血1次，共3次。如次日未見細菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥2～7天后采血。急性患者應(yīng)在入院后3小時內(nèi)，每隔1小時1次共取3個血標本后開始治療。本病的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時采血。每次取靜脈血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周，并周期性作革蘭染色涂片和次代培養(yǎng)。必要時培養(yǎng)基需補充特殊營養(yǎng)或采用特殊培養(yǎng)技術(shù)。血培養(yǎng)陰性率為2.5%～64%。念珠菌(約1/2病例)、曲霉菌、組織胞漿菌、Q熱柯克斯體、鸚鵡熱衣原體等致病時，血培養(yǎng)陰性。2周內(nèi)用過抗生素或采血、培養(yǎng)技術(shù)不當，常降低血培養(yǎng)的陽性率。

　　(四)X線檢查

　　肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征。主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬。細菌性動脈瘤有時需經(jīng)血管造影診斷。CT掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。

　　(五)心電圖

　　偶可見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，后者提示主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫。

　　(六)超聲心動圖

　　如果超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可幫助明確IE診斷。經(jīng)胸超聲檢查可檢出50%～75%的贅生物(圖3-9-1a，1b);經(jīng)食管超聲(TTE)可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達95%以上，因此，當臨床診斷或懷疑IE時，主張行TEE檢查，超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)贅生物時并不能除外IE，必須密切結(jié)合臨床。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞。感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在。除非發(fā)現(xiàn)原有贅生物增大或新贅生物出現(xiàn)，否則難以診斷復(fù)發(fā)或再感染。超聲心動圖和多普勒超聲還可明確基礎(chǔ)心臟病(如瓣膜病、先天性心臟病)和IE的心內(nèi)并發(fā)癥(如瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液等)。

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