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第五章 自體膜瓣感染性心內(nèi)膜炎
【病因】
鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25%。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌等所致。亞急性者，草綠色鏈球菌最常見(jiàn)，其次為D族鏈球菌(牛鏈球菌和腸球菌)，表皮葡萄球菌，其他細(xì)菌較少見(jiàn)。真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎的少見(jiàn)致病微生物。
【發(fā)病機(jī)制】
(一)亞急性
至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：
1.血流動(dòng)力學(xué)因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣;其次為先天性心血管病，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥和主動(dòng)脈縮窄。贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面和室間隔缺損的間隔右心室側(cè)，可能與這些處于湍流下部位的壓力下降內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉積和生長(zhǎng)有關(guān)。高速射流沖擊心臟或大血管內(nèi)膜處可致局部損傷，如二尖瓣反流面對(duì)的左心房壁、主動(dòng)脈反流面對(duì)的二尖瓣前葉有關(guān)腱索和乳頭肌，未閉動(dòng)脈導(dǎo)管射流面對(duì)的肺動(dòng)脈壁的內(nèi)皮損傷，并易于感染。本病在壓差小的部位，如房間隔缺損和大室間隔缺損或血流緩慢時(shí)，如心房顫動(dòng)和心力衰竭時(shí)少見(jiàn)，瓣膜狹窄時(shí)較關(guān)閉不全少見(jiàn)。
約3/4的感染性心內(nèi)膜炎患者有基礎(chǔ)心臟病。隨著風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率的下降，風(fēng)濕性瓣膜病的心內(nèi)膜炎發(fā)生率也隨之下降。由于超聲心動(dòng)圖診斷技術(shù)的普遍應(yīng)用，主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形、二尖瓣脫垂和老年性退行性瓣膜病的診斷率提高，以及風(fēng)濕性瓣膜病心內(nèi)膜炎發(fā)病率的下降，近年來(lái)，非風(fēng)濕性瓣膜病的心內(nèi)膜炎發(fā)病率有所升高。
2.非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，當(dāng)內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露其下結(jié)締組織的膠原纖維時(shí)，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物，稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素。無(wú)菌性贅生物偶見(jiàn)于正常瓣膜，但最常見(jiàn)于湍流區(qū)、瘢痕處(如感染性心內(nèi)膜炎后)和心外因素所致內(nèi)膜受損區(qū)。
3.短暫性菌血癥 各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷(如手術(shù)、器械操作等)常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥;口腔組織創(chuàng)傷常致草綠色鏈球菌菌血癥;消化道和泌尿生殖道創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血癥;葡萄球菌菌血癥見(jiàn)于皮膚和遠(yuǎn)離心臟部位的感染。循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。
4.細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物：此取決于①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量，后者與創(chuàng)傷、感染嚴(yán)重程度和寄居皮膚黏膜處細(xì)菌的數(shù)量有關(guān);②細(xì)菌黏附于無(wú)菌性贅生物的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，黏附性強(qiáng)，因而成為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見(jiàn)致病菌;而大腸埃希桿菌的黏附性差，雖然其菌血癥常見(jiàn)，但極少致心內(nèi)膜炎。
細(xì)菌定居后，迅速繁殖，促使血小板進(jìn)一步聚集和纖維蛋白沉積，感染性贅生物增大。厚的纖維蛋白層覆蓋在贅生物外，阻止吞噬細(xì)胞進(jìn)入，為其內(nèi)細(xì)菌生存繁殖提供良好的庇護(hù)所。
(二)急性
發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和黏附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累。
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