2013年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic　lupus　erythematosus，SLE)是一種以多系統(tǒng)損害和多種自身抗體陽性為主要特點的系統(tǒng)性自身免疫病，在慢性病程中病情緩解和急性發(fā)作常交替發(fā)生。本病以青年女性多見。

　　(一)病因和發(fā)病機制

　　病因和發(fā)病機制目前仍不完全清楚，研究提示與遺傳、雌激素、環(huán)境等多種因素有關(guān)。機體在內(nèi)外因素的作用下，喪失了正常的免疫耐受，不能正確地識別自身組織與外來抗原(如病原體、藥物等)，從而產(chǎn)生了自身免疫反應(yīng)。主要免疫反應(yīng)過程包括：吞噬細(xì)胞吞噬模擬外來抗原的自身抗原，通過抗原呈遞細(xì)胞將抗原呈遞給T淋巴細(xì)胞并使之活化，在T淋巴細(xì)胞的刺激下，B淋巴細(xì)胞活化并產(chǎn)生大量的自身抗體，造成自身組織的損傷。

　　自身抗體的產(chǎn)生可以針對多種組織或細(xì)胞結(jié)構(gòu)，其中許多自身抗體都有明確致病作用，如抗雙鏈DNA抗體與狼瘡腎炎密切相關(guān);抗血小板抗體及抗紅細(xì)胞抗體導(dǎo)致血小板和紅細(xì)胞破壞，臨床出現(xiàn)血小板減少和溶血性貧血;抗SSA抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯;抗心磷脂抗體引起血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)。

　　SLE是一種免疫復(fù)合物病，自身抗體(如抗雙鏈DNA抗體)和相應(yīng)的自身抗原(如DNA)相結(jié)合形成免疫復(fù)合物，沉積在腎臟則造成狼瘡腎炎。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　SLE的臨床表現(xiàn)多樣。早期癥狀往往不典型。

　　1.全身癥狀活動期患者多有全身癥狀，如疲倦、乏力、體重下降等，約90%的患者在病程中出現(xiàn)發(fā)熱。

　　2.皮膚與黏膜80%患者有皮膚損害，包括蝶形紅斑、盤狀紅斑、甲周紅斑、指端缺血等，其中蝶形紅斑最具有特征性，光過敏、網(wǎng)狀青斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象也是SLE的常見表現(xiàn)。

　　3.漿膜炎半數(shù)以上患者在急性期有漿膜炎，包括胸膜炎、心包炎或腹膜炎。

　　4.關(guān)節(jié)和肌肉關(guān)節(jié)痛和肌痛是SLE的常見癥狀，關(guān)節(jié)痛多出現(xiàn)在手指、腕、膝、踝等關(guān)節(jié)，部分伴有腫脹，骨破壞少見。10%的患者因關(guān)節(jié)周圍肌腱受損而出現(xiàn)Jaccoud關(guān)節(jié)病，其特點為可復(fù)性非侵蝕性關(guān)節(jié)半脫位。小部分患者在病程中出現(xiàn)股骨頭壞死。

　　5.腎臟幾乎所有患者的腎組織都有病理變化，約3/4患者有臨床表現(xiàn)。由于腎臟損傷造成尿毒癥是SLE的常見死亡原因之一。

　　6.心血管心包炎常見，但不會發(fā)生心包壓塞�？捎行募�損害或冠狀動脈受累，嚴(yán)重者可發(fā)生心律失常、心肌梗死、心力衰竭，甚至死亡。SLE可出現(xiàn)瓣膜贅生物，稱為Libman-Sack心內(nèi)膜炎。

　　7.肺除胸腔積液外，可發(fā)生肺動脈高壓和狼瘡肺炎，包括間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡出血，后者病情兇險，病死率高。

　　8.神經(jīng)系統(tǒng)又稱神經(jīng)精神狼瘡。常表現(xiàn)為頭痛、癲癇、性格改變、記憶力減退、認(rèn)知障礙;重者可導(dǎo)致腦血管意外、昏迷。

　　9.血液系統(tǒng)血紅蛋白下降、白細(xì)胞和(或)血小板減少在活動期SLE中常見。

　　10.抗磷脂抗體綜合征表現(xiàn)為靜脈動脈和(或)血栓形成/栓塞、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少。

　　11.干燥綜合征約30%的SLE合并繼發(fā)性干燥綜合征。

　　12.其他20%患者有無痛性淋巴結(jié)腫大，病理上往往表現(xiàn)為淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎;約15%患者有脾大，40%患者有轉(zhuǎn)氨酶異常，可以為自身免疫性肝炎;SLE累及平滑肌可以出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、尿潴留癥狀;SLE還可以累及視神經(jīng)，或?qū)е乱暰W(wǎng)膜血管炎。

　　(三)免疫學(xué)檢查

　　1.自身抗體

　　(1)抗核抗體(ANA)：見于幾乎所有SLE患者中，但是特異性低，陽性不能鑒別SLE與其他CTD。

　　(2)抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體：是診斷SLE的重要抗體，與疾病活動性密切相關(guān)。

　　(3)抗Sm抗體：是SLE的標(biāo)記性抗體，特異性99%，敏感性30%。與疾病活動性無關(guān)。(4)抗RNP抗體：陽性率40%，往往與雷諾現(xiàn)象有關(guān)。

　　(5)抗SSA抗體：常見，往往與皮膚病變有關(guān)�？筍SA陽性的母親所產(chǎn)嬰兒易患新生兒狼瘡。

　　(6)抗磷脂抗體：目前臨床檢測的有抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性，對于診斷SLE和抗磷脂抗體綜合征有意義。

　　2.補體可以檢測總補體以及補體C3、C4成分。補體低下不僅有助于SLE診斷，而且往往提示疾病活動。

　　(四)診斷(標(biāo)準(zhǔn))和鑒別診斷

　　目前普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。該分類標(biāo)準(zhǔn)包括11項，符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95%和85%。需要強調(diào)指出：患者在病初階段，或許不具備分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條;隨著病情的進(jìn)展方出現(xiàn)其他表現(xiàn)。在11條分類標(biāo)準(zhǔn)中，免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體陽性對診斷非常有意義。一旦發(fā)現(xiàn)這些異常，即使臨床診斷不夠條件，也應(yīng)密切隨訪，以便盡早做出診斷、及時治療。

　　SLE應(yīng)與下述疾病相鑒別：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜和原發(fā)性腎小球腎炎等，也需和其他結(jié)締組織病如原發(fā)性干燥綜合征等相鑒別。

　　(五)治療

　　SLE目前尚不能根治，但恰當(dāng)?shù)闹委熆梢允辜膊〉玫介L期緩解。早期診斷和早期治療，以避免或延緩組織臟器的損害非常重要。治療包括控制疾病活動和維持緩解兩個階段。