第 1 頁：試題

第 11 頁：答案解析

　　參考答案：

　　第1題

　　試題答案：A

　　第2題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)5：DNA元件;

　　DNA元件即具有調(diào)節(jié)功能的特異DNA序列。原核生物大多數(shù)基因的表達(dá)通過操縱子機(jī)制調(diào)控。操縱子由啟動(dòng)序列、操縱序列等調(diào)節(jié)序列及其下游的編碼序列串聯(lián)組成。啟動(dòng)序列是RNA聚合酶結(jié)合并起動(dòng)轉(zhuǎn)錄的特異DNA序列。在原核基因啟動(dòng)序列的轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)上游-10及-35區(qū)域往往存在一些共同的或相似的序列，稱為共有序列。這些共有序列中的任一堿基突變或天然變化都會(huì)影響RNA聚合酶與啟動(dòng)序列的結(jié)合及轉(zhuǎn)錄起始，因此，共有序列決定著啟動(dòng)序列的轉(zhuǎn)錄活性。操縱序列一般與啟動(dòng)序列毗鄰或接近，其DNA序列常與啟動(dòng)序列交錯(cuò)、重疊，它是原核阻遏蛋白的結(jié)合位點(diǎn)。當(dāng)操縱序列結(jié)合有阻遏蛋白時(shí)會(huì)阻礙RNA聚合酶與啟動(dòng)序列的結(jié)合，或使聚合酶不能沿DNA向前移動(dòng)，阻遏轉(zhuǎn)錄，介導(dǎo)負(fù)性調(diào)節(jié)。原核操縱子還有一些具有調(diào)節(jié)功能的DNA序列，可結(jié)合激活蛋白，使RNA聚合酶活性增強(qiáng)，促進(jìn)轉(zhuǎn)錄激活，介導(dǎo)正性調(diào)節(jié)。

　　與原核操縱子模型不同，大多數(shù)真核基因調(diào)控以正性調(diào)節(jié)為主。基因表達(dá)調(diào)節(jié)機(jī)制幾乎普遍涉及編碼序列兩側(cè)的DNA序列，這些具有調(diào)節(jié)功能的DNA序列稱為順式作用元件。不同基因具有各自特異的順式作用元件。與原核基因類似，在不同的真核基因順式作用元件中也會(huì)時(shí)常發(fā)現(xiàn)一些共有序列存在，如TATA盒、CAAT盒等。這些共有序列就是順式作用元件的核心序列，它們是真核皿帆聚合酶或轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白的結(jié)合位點(diǎn)。順式作用元件可位于轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)的上游5′旁側(cè)區(qū)，也可位于編碼序列的下游(3′旁側(cè)區(qū))或編碼序列內(nèi)或之間(即內(nèi)含子序列)。根據(jù)順式作用元件在基因中的位置、轉(zhuǎn)錄激活作用的性質(zhì)及發(fā)揮作用的方式，可將真核基因的這些機(jī)能元件區(qū)分為啟動(dòng)子、增強(qiáng)子及沉默子。

　　第3題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：抑癌基因概念;

　　抑癌或抗癌基因又稱腫瘤抑制基因。涉及細(xì)胞增生調(diào)控機(jī)制的信息分子可分為正、負(fù)兩大類。前者促進(jìn)細(xì)胞增生，阻止細(xì)胞分化;后者抑制細(xì)胞增生，促進(jìn)細(xì)胞分化。癌基因?qū)儆谇罢叻懂牐职┗驅(qū)儆诤笳叻懂�。因此，抑癌基因是一類可抑制�?xì)胞增生、并能潛在抑制癌變的基因，即這類基因的缺失或失活可導(dǎo)致細(xì)胞癌變。在癌變過程中，抑癌基因與癌基因具有同等的重要性。

　　欲確定某一種特定組織或細(xì)胞的抑癌基因，必須具備以下條件：

　　1.在相應(yīng)的正常組織中有正常表達(dá);

　　2.在該組織類型的癌瘤中有缺失或突變;

　　3.導(dǎo)入該基因缺陷的癌瘤細(xì)胞中可部分或全部抑制其惡性表型。

　　癌基因與抑癌基因都是調(diào)控細(xì)胞生長的基因，所謂“致癌”或“抑癌”只是強(qiáng)調(diào)了它們?cè)谀[瘤及相關(guān)領(lǐng)域中的作用。因此，癌基因與抑癌基因的命名并不十分確切。典型的抑癌基因有Rb基因、p53基因等。

　　第4題

　　試題答案：E

　　第5題

　　試題答案：B

　　第6題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：林可霉素和克林霉素的抗菌作用及臨床應(yīng)用;

　　1.兩藥的抗菌作用及抗菌譜相同，后者抗菌作用更強(qiáng)、二者對(duì)金葡菌(包括耐青霉素金葡菌)、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌、白喉?xiàng)U菌和大多數(shù)厭氧菌都有較好的抗菌作用。對(duì)革蘭陰性菌大多無效。

　　2.臨床應(yīng)用

　　主要用于急、慢性敏感菌引起的骨及關(guān)節(jié)感染。用于治療厭氧菌也有較好療效�？诜蘸�、毒性較小，故臨床較為常用。

　　第7題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：腸結(jié)核的臨床表現(xiàn);

　　本病多見于青壯年，女性略多。起病緩慢，病程較長。典型癥狀為：

　　1.腹痛

　　多位于右下腹。潰瘍型腸結(jié)核進(jìn)餐后因胃回腸(結(jié)腸)反射亢進(jìn)而誘發(fā)腹痛，腸蠕動(dòng)加強(qiáng)，排便后腹痛緩解。在增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時(shí)，有腹絞痛，伴腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型蠕動(dòng)波。

　　2.腹瀉與便秘

　　腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。糞便呈糊樣，一般含粘液或膿血，不伴有里急后重。有時(shí)出現(xiàn)腹瀉與便秘交替，此為胃腸功能紊亂的一種表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。

　　3.腹部腫塊：主要見于增生型腸結(jié)核，多位于右下腹。

　　4.全身癥狀和腸外結(jié)核的表現(xiàn)

　　潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，有午后低熱、不規(guī)則間歇熱、弛張熱或稽留高熱�？赏瑫r(shí)有腸外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。

　　5.并發(fā)癥：多見于晚期病人，常有腸梗阻，少見的有腸出血及急性腸穿孔。

　　第8題

　　試題答案：E

　　第9題

　　試題答案：B

　　第10題

　　試題答案：B

　　第11題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：慢性粒細(xì)胞白血病的臨床分期;

　　1.慢性期

　　患者有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的癥狀，由于脾大而自覺左上腹墜脹感，并且會(huì)隨病情發(fā)展而增大。肝腫大者較少見，部分患者有胸骨中下段壓痛，當(dāng)白細(xì)胞極度增高時(shí)，可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”。一般持續(xù)1～4年。

　　2.加速期

　　常有發(fā)熱、虛弱、進(jìn)行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血、脾進(jìn)行性腫大、對(duì)原來治療有效的藥物無效。AP可維持幾月-數(shù)年。

　　3.急變期

　　為CML的終末期，臨床表現(xiàn)與AL類似。多為急粒變，少數(shù)為急淋變和急單變，偶有巨核細(xì)胞及紅細(xì)胞等的急性變。急性變后往往在數(shù)月內(nèi)死亡。

　　第12題

　　試題答案：D

　　第13題

　　試題答案：B

　　第14題

　　試題答案：A

　　第15題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：心身疾病;

　　1.概念

　　是指一組與心理和社會(huì)因素密切相關(guān)，但以軀體癥狀表現(xiàn)為主的疾病。特別是和情緒因素密切相關(guān)的，主要累及到自主神經(jīng)所支配的器官和組織的，并導(dǎo)致這些器官和組織產(chǎn)生結(jié)構(gòu)改變的一組疾病。

　　可能的發(fā)病機(jī)制心身疾病與心理社會(huì)因素有緊密聯(lián)系，隨著科學(xué)技術(shù)現(xiàn)代化的發(fā)展，生活和工作節(jié)奏的加快，矛盾沖突和競爭意識(shí)的加強(qiáng)，均可造成心理緊張。再遇到心理社會(huì)因素的刺激可導(dǎo)致情緒的改變，造成植物神經(jīng)和內(nèi)分泌功能的改變，最后可致器官組織功能結(jié)構(gòu)的改變，從而導(dǎo)致心身疾病的發(fā)生。

　　2.范圍

　　心身疾病范圍很廣，主要包括由情緒因素引起的，以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，受植物神經(jīng)所支配的系統(tǒng)或器官的疾病。

　　(1)皮膚系統(tǒng)的疾病，如神經(jīng)性皮炎、牛皮癬等。

　　(2)呼吸系統(tǒng)的疾病，如支氣管哮喘、神經(jīng)性咳嗽等。

　　(3)心血管系統(tǒng)的疾病，如原發(fā)性高血壓、冠心病等。

　　(4)消化系統(tǒng)的疾病，如胃、十二指腸潰瘍、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性嘔吐、潰瘍性結(jié)腸炎、過敏性結(jié)腸炎等。

　　(5)泌尿生殖系統(tǒng)的疾病，如月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期緊張癥、性功能障礙、尿頻等。

　　(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等。

　　(7)神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如緊張性頭痛、痙攣性疾病、睡眠障礙、植物神經(jīng)功能失調(diào)等。

　　(8)肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病，如腰背疼、肌肉疼痛等。

　　第16題

　　試題答案：C

　　第17題

　　試題答案：E

　　第18題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　大面積凹陷骨折導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。重要功能區(qū)凹陷骨折導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙;癱瘓、失語、癲癇等需手術(shù)。非功能區(qū)的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高，深度超過1cm，為相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)3：凹陷性骨折手術(shù)指征;

　　1.大面積凹陷骨折或靜脈竇處的凹陷骨折引起顱內(nèi)壓增高。

　　2.骨折部位位于重要功能區(qū)，因凹陷骨折的壓迫產(chǎn)生癲癇或神經(jīng)缺失癥狀。

　　3.骨折部位位于非功能區(qū)，但深度超過1cm。

　　4.位于額部影響美容。

　　后兩點(diǎn)為相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。

　　顱骨正側(cè)位配合損傷局部的顱骨切線位的X線平片有助于判別。

　　第19題

　　試題答案：B

　　第20題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：胎盤的功能;

　　胎盤內(nèi)進(jìn)行物質(zhì)交換的部位，主要在血管合體膜。血管合體膜是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞、合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞5層組成的薄膜。胎盤功能包括氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物、防御功能以及合成功能等。

　　1.氣體交換

　　維持胎兒生命最重要的物質(zhì)是O2。在母體與胎兒之間，O2及CO2以簡單擴(kuò)散方式進(jìn)行交換，可替代胎兒呼吸系統(tǒng)的功能。CO2通過血管合體膜的速度比O2通過快20倍左右，故CO2容易自胎兒通過絨毛間隙直接向母體迅速擴(kuò)散。

　　2.營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)

　　可替代胎兒消化系統(tǒng)的功能。(1)葡萄糖是胎兒熱能的主要來源，以易化擴(kuò)散方式通過胎盤;(2)氨基酸濃度胎血高于母血，以主動(dòng)運(yùn)輸方式通過胎盤。電解質(zhì)及維生素多數(shù)以主動(dòng)運(yùn)輸方式通過胎盤;(3)胎盤中含有多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶等，可將復(fù)雜化合物分解為簡單物質(zhì)，也能將簡單物質(zhì)合成后供給胎兒。

　　3.排除胎兒代謝產(chǎn)物

　　胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤送入母血，由母體排出體外，故可替代胎兒泌尿系統(tǒng)的功能。

　　4.防御功能

　　胎盤的屏障作用極有限。各種病毒(如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等)、分子量小對(duì)胎兒有害的藥物，均可通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)進(jìn)入胎體感染胎兒。母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。

　　5.合成功能

　　胎盤具有活躍的合成物質(zhì)的能力，主要合成激素(蛋白激素和甾體激素)和酶。蛋白激素有絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素、妊娠特異性β1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素等，甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。

　　(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生，是一種糖蛋白激素。至妊娠8～10周血清濃度達(dá)最高峰，持續(xù)1～2周后迅速下降，持續(xù)至分娩。約于產(chǎn)后2周內(nèi)消失。HCG在受精后10日左右即可用放射免疫測定法(RIA)自母體血清中測出，成為診斷早孕最敏感方法之一。HCG已知的主要功能有：①HCG作用于月經(jīng)黃體，產(chǎn)生生化反應(yīng)延長黃體壽命，成為妊娠黃體，增加甾體激素的分泌以維持妊娠;②HCGβ亞基有促卵泡成熟活性、促甲狀腺活性及促睪丸間質(zhì)細(xì)胞活性;③因HCG有與LH相似的生物活性，與絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)合用可誘發(fā)排卵。

　　(2)胎盤生乳素(HPL)：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生。于妊娠5～6周用放射免疫測定法在母血中測出，并維持至分娩。HPL的主要功能有：①與胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用于乳腺腺泡，促進(jìn)腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳作好準(zhǔn)備;②促胰島素生成，使母血胰島素值增高，增加蛋白質(zhì)合成;③通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，以游離脂肪酸作為能源，抑制對(duì)葡萄糖的攝取，使多余葡萄糖運(yùn)送給胎兒，成為胎兒的主要能源，也成為蛋白合成的能源。因此，HPL是通過母體促進(jìn)胎兒發(fā)育的重要“代謝調(diào)節(jié)因子”。

　　(3)雌激素：主要來自胎盤及卵巢。于妊娠早期，主要由黃體產(chǎn)生雌二醇和雌酮。于妊娠10周后，胎盤接替卵巢產(chǎn)生更多量雌激素，至妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍，雌二醇及雌酮為非孕婦女100倍。雌激素由胎兒胎盤共同產(chǎn)生，故稱為胎兒胎盤單位。雌三醇前身物質(zhì)可由母體和胎兒腎上腺及肝產(chǎn)生，雌三醇前身物質(zhì)，是胎盤合成雌三醇的主要來源。

　　(4)孕激素：妊娠早期由妊娠黃體產(chǎn)生，自妊娠8～10周合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。隨妊娠進(jìn)展，母血中孕酮值逐漸增高，并與雌激素共同參與妊娠母體各系統(tǒng)的生理變化。

　　第21題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：中晚期妊娠的診斷;

　　1.病史與癥狀

　　有早期妊娠的經(jīng)過，并感到腹部逐漸增大。妊娠18～20周孕婦自覺胎動(dòng)，經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)早些。正常胎動(dòng)每小時(shí)約3～5次。

　　2.檢查與體征

　　(1)子宮增大：腹部檢查時(shí)可見隆起的子宮，宮底隨妊娠進(jìn)展逐漸增高，手測宮底高度或尺測恥上子宮長度可以初步估計(jì)胎兒大小及孕周。正常情況下，宮底高度在孕滿36周時(shí)最高，至孕足月時(shí)略有下降。詳見下表：

　　(2)胎動(dòng)：胎兒在子宮內(nèi)的活動(dòng)稱為胎動(dòng)。孕婦于妊娠18～20周開始自覺胎動(dòng)，胎動(dòng)每小時(shí)3～5次。

　　(3)胎兒心音：妊娠18～20周用聽診器經(jīng)孕婦腹壁能聽到胎兒心音。每分鐘120～160次。妊娠24周以前，胎兒心音多在臍下正中或稍偏左、右聽到。于妊娠24周以后，胎兒心音多在胎背所在側(cè)聽得最清楚。子宮雜音為血液流過擴(kuò)大的子宮血管時(shí)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣低音響。腹主動(dòng)脈音為咚咚樣強(qiáng)音響，兩種雜音均與孕婦脈搏數(shù)相一致。胎動(dòng)音為強(qiáng)弱不一的無節(jié)律音響。臍帶雜音為與胎心率一致的吹風(fēng)樣低音響。

　　(4)胎體：于妊娠24周以后，觸診時(shí)已能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感;胎背寬而平坦;胎臀寬而軟，形狀略不規(guī)則;胎兒肢體小且有不規(guī)則活動(dòng)。

　　3.輔助檢查

　　(1)超聲檢測：B型超聲顯像法不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、有無胎心搏動(dòng)以及胎盤位置，且能測量胎頭雙頂徑等多條徑線，并可觀察有無胎兒畸形。超聲多普勒法能探出胎心音、胎動(dòng)音、臍帶血流音及胎盤血流音等。

　　(2)胎兒心電圖：于妊娠12周以后即能顯示較規(guī)律的心電圖形。國內(nèi)常用間接法檢測。

　　第22題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：胎盤功能檢查;

　　胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查。

　　1.測定孕婦尿中雌三醇值

　　正常值為15mg/24h尿，10～15mg/24h尿?yàn)榫渲担?lt;10mg/24h尿?yàn)槲ｋU(xiǎn)值。若于妊娠晚期連續(xù)多次測得雌三醇值<10mg/24h尿，表示胎盤功能低下。也可用孕婦隨意尿測得雌激素/肌酐(E/C)比值，以估計(jì)胎兒胎盤單位功能。

　　2.測定孕婦血清游離雌三醇值

　　采用放射免疫法。妊娠足月該值的下限為40nmol/L。若低于此值，表示胎兒胎盤單位功能低下。

　　3.測定孕婦血清胎盤生乳素(HPL)值

　　采用放射免疫法。若該值于妊娠足月<4μg/L，提示胎盤功能低下。

　　4.測定孕婦血清催產(chǎn)素酶值

　　5mg/(dl•h)為警戒值，<2.5mg/(dl•h)為危險(xiǎn)值。若測得的數(shù)值急劇降低50%時(shí)，提示胎盤有急性功能障礙。

　　5.催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)

　　無應(yīng)激試驗(yàn)無反應(yīng)(陰性)，催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)陽性提示胎盤功能減退。

　　6.陰道脫落細(xì)胞檢查

　　舟狀細(xì)胞成堆、無表層細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞指數(shù)(EI)<10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。

　　此外，胎動(dòng)計(jì)數(shù)、B型超聲進(jìn)行生物物理相檢測，均有實(shí)用價(jià)值。

　　第23題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　主要考核產(chǎn)褥期子宮的變化情況。產(chǎn)褥期變化最大的是子宮，產(chǎn)后一周縮小到妊12周大小，產(chǎn)后10日降至骨盆腔內(nèi)，產(chǎn)后6周恢復(fù)正常非孕期大小。

　　考點(diǎn)：

　　第24題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：高危妊娠的診斷依據(jù);

　　妊娠期某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產(chǎn)科。

　　凡符合高危妊娠范疇均可以診斷為高危妊娠。通�？蓮脑袐D的病史、體格檢查、特殊檢查(儀器檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查)獲得所需要的診斷依據(jù)。此外，尚包括高危妊娠的特殊檢查：

　　l.孕齡及胎兒發(fā)育情況的估計(jì)

　　確定孕齡對(duì)高危妊娠的處理有重要意義。通常推算預(yù)產(chǎn)期、估計(jì)胎兒發(fā)育情況。也可測量胎頭雙頂徑、頭臂徑、股骨長、胸徑和腹徑等綜合判斷。

　　2.妊娠圖

　　在每次產(chǎn)前檢查時(shí)，將孕期母體體重、腹圍及子宮長度、B超測得胎頭雙頂徑值記錄，制成一定的標(biāo)準(zhǔn)曲線，動(dòng)態(tài)觀察比較其增長情況，同時(shí)記錄血壓、尿蛋白、水腫、胎位及胎心率，可以估計(jì)胎兒的發(fā)育及大小，反映產(chǎn)婦及胎兒的情況。

　　3.胎盤功能檢查

　�、偬�(dòng);②雌三醇的測定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盤泌乳素測定;

　　4.胎兒成熟度檢查

　　觀察子宮底高度及胎兒大小;測羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值了解胎兒肺成熟度;測羊水肌酐值了解胎兒腎成熟度;測羊水膽紅素值了解胎兒肝成熟度;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值，胎兒成熟值為9.3cm。

　　5.胎兒電子監(jiān)測

　　根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動(dòng)電流變化制成的各種胎兒監(jiān)護(hù)儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點(diǎn)是可以連續(xù)觀察并記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化而不受宮縮影響。

　　(1)胎心率的監(jiān)測：用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率可有兩種基本變化，即基線胎心率及周期性胎心率。

　　(2)預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力。

　�、贌o應(yīng)激試驗(yàn)：本試驗(yàn)是以胎動(dòng)時(shí)伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，故又稱胎心率加速試驗(yàn)。通過本試驗(yàn)觀察胎動(dòng)時(shí)FHR的變化，以了解胎兒的儲(chǔ)備能力。一般認(rèn)為正常至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速大于15bpm，持續(xù)時(shí)間大于15秒，稱為反應(yīng)型。異常是胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速，應(yīng)尋找原因。

　�、诳s宮素激惹試驗(yàn)：其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動(dòng)后無FHR增快，為陽性，提示胎兒缺氧。若BFHR有變異或胎動(dòng)增加后FHR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。本試驗(yàn)一般在妊娠28～30周后即可進(jìn)行。若為陰性，提示胎盤功能尚佳，1周內(nèi)無胎兒死亡之虞，可在1周后重復(fù)本試驗(yàn)。若為陽性則提示胎盤功能減退，但因假陽性多，意義不如陰性大，可加測尿雌三醇值或其他檢查以進(jìn)一步了解胎盤功能情況。

　　6.胎兒生物物理監(jiān)測

　　是綜合胎兒監(jiān)護(hù)及B型超聲所示某些生理活動(dòng)，以判斷胎兒有無急性或慢性缺氧的一種監(jiān)護(hù)方法，可供臨床參考。

　　7.胎兒頭皮血pH值測定

　　胎兒缺氧和胎兒酸中毒之間存在密切關(guān)系。在產(chǎn)程中宮頸擴(kuò)張1.5cm以上時(shí)，取胎兒頭皮血作pH值測定亦是胎兒監(jiān)測內(nèi)容之一。此法常與胎兒監(jiān)護(hù)儀聯(lián)合使用，在發(fā)現(xiàn)胎心率變異減速、晚期減速或難以解釋的胎心率變化時(shí)可用之。正常胎兒頭皮血pH值在7.25～7.35之間，若pH值在7.20～7.24，提示胎兒可能存在酸中毒。pH值<7.20則胎兒有嚴(yán)重酸中毒的存在。

　　8.羊膜鏡撿查

　　這是應(yīng)用羊膜鏡通過宮頸在胎膜處觀察羊水性狀的簡單方法�？吹绞芴ゼS污染的羊水呈黃色、黃綠色甚至綠色，可診斷胎兒存在缺氧。胎死宮內(nèi)時(shí)羊水呈棕色、紫色或暗紅色混濁狀。羊水過少或高位破膜則胎膜緊貼胎頭。枕先露胎膜早破時(shí)可直接見到胎發(fā)。

　　9.胎兒畸形的檢查：B型超聲顯像，甲胎蛋白測定，染色體檢查。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：胎盤功能檢查;

　　胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查。

　　1.測定孕婦尿中雌三醇值

　　正常值為15mg/24h尿，10～15mg/24h尿?yàn)榫渲担?lt;10mg/24h尿?yàn)槲ｋU(xiǎn)值。若于妊娠晚期連續(xù)多次測得雌三醇值<10mg/24h尿，表示胎盤功能低下。也可用孕婦隨意尿測得雌激素/肌酐(E/C)比值，以估計(jì)胎兒胎盤單位功能。

　　2.測定孕婦血清游離雌三醇值

　　采用放射免疫法。妊娠足月該值的下限為40nmol/L。若低于此值，表示胎兒胎盤單位功能低下。

　　3.測定孕婦血清胎盤生乳素(HPL)值

　　采用放射免疫法。若該值于妊娠足月<4μg/L，提示胎盤功能低下。

　　4.測定孕婦血清催產(chǎn)素酶值

　　5mg/(dl•h)為警戒值，<2.5mg/(dl•h)為危險(xiǎn)值。若測得的數(shù)值急劇降低50%時(shí)，提示胎盤有急性功能障礙。

　　5.催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)

　　無應(yīng)激試驗(yàn)無反應(yīng)(陰性)，催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)陽性提示胎盤功能減退。

　　6.陰道脫落細(xì)胞檢查

　　舟狀細(xì)胞成堆、無表層細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞指數(shù)(EI)<10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。

　　此外，胎動(dòng)計(jì)數(shù)、B型超聲進(jìn)行生物物理相檢測，均有實(shí)用價(jià)值。

　　第25題

　　試題答案：D

　　第26題

　　試題答案：C

　　第27題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：環(huán)境污染物的主要來源及特點(diǎn);

　　造成環(huán)境污染的物質(zhì)稱為環(huán)境污染物。環(huán)境污染物按其性質(zhì)可分為化學(xué)性、物理性和生物性污染物三大類，以化學(xué)性污染物最為常見。污染物的發(fā)生源稱為污染源。環(huán)境污染物的來源可分為自然和人為兩類。自然污染來源如森林火災(zāi)、火山爆發(fā)、地震、洪水爆發(fā)、風(fēng)暴等自然災(zāi)害所造成的污染，以及特殊地質(zhì)條件和某些化學(xué)元素的大量累積等。人為污染來源又分為：

　　1.生產(chǎn)性污染

　　來源于工業(yè)生產(chǎn)、勞動(dòng)過程中的物理、化學(xué)因素、工業(yè)三廢(廢水、廢氣、廢渣)和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中的農(nóng)藥、化肥濫用等。

　　2.生活性污染

　　由于垃圾、污水、糞便等生活廢棄物未經(jīng)處理或處理不當(dāng)便排放，以及室內(nèi)空氣污染(室內(nèi)燃燒產(chǎn)物、烹調(diào)油煙、香煙煙霧、裝飾材料的揮發(fā)性有機(jī)物、建筑材料中的氡及空調(diào)場所的微生物等)。其他污染如交通運(yùn)輸工具產(chǎn)生尾氣、噪聲和振動(dòng);無線電廣播、電視和微波通訊等設(shè)備產(chǎn)生的電磁輻射、醫(yī)用和軍用的原子能和放射性核素機(jī)構(gòu)所排放的放射性物質(zhì)污染等。

　　由污染源直接排入環(huán)境，其物理和化學(xué)性狀都未發(fā)生改變的污染物，稱為一次污染物，如汞、SO2、可吸入顆粒物、NOX、CO、CO2等。由一次污染物造成的環(huán)境污染稱一次污染。如果一次污染物，在物理、化學(xué)、生物等因素作用下發(fā)生變化，或與環(huán)境中的其他物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，形成物理、化學(xué)性狀與一次污染物不同的新污染物稱為二次污染物，也稱繼發(fā)性污染物，如SO3、光化學(xué)煙霧、酸雨、甲基汞等。光化學(xué)煙霧是由氮?dú)浠锱c碳?xì)浠锓磻?yīng)生成的二次污染物。由二次污染物造成的環(huán)境污染稱為二次污染。二次污染物對(duì)健康的危害通常比一次污染物嚴(yán)重。

　　第28題

　　試題答案：D

　　第29題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的具體原則;

　　醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則是指反映特定社會(huì)背景及醫(yī)學(xué)發(fā)展階段要求的醫(yī)學(xué)道德的基本精神，是調(diào)節(jié)各種醫(yī)學(xué)道德關(guān)系必須遵循的要求準(zhǔn)則和最高要求。

　　1.不傷害：不傷害原則指在診治過程中不使病人的身心受到損傷，這是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)遵循的基本原則。一般地說，凡是醫(yī)療上必需的，屬于醫(yī)療的適應(yīng)證，所實(shí)施的診治手段是符合不傷害原則的。相反，如果診治手段對(duì)病人是無益的、不必要的或者禁忌的，是有意或無意的強(qiáng)迫實(shí)施，使病人受到傷害，就違背了不傷害原則。

　　不傷害原則不是絕對(duì)的。因?yàn)楹芏鄼z查和治療，即使符合適應(yīng)證，也會(huì)給病人帶來生理上或心理上的傷害。如腫瘤的化療，雖能抑制腫瘤，但對(duì)造血和免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生不良影響。臨床上的許多診斷治療具有雙重效應(yīng)。一個(gè)行動(dòng)的有害效應(yīng)并不是直接的、有意的效應(yīng)，而是間接的、可預(yù)見的。如當(dāng)妊娠危及胎兒母親的生命時(shí)，可進(jìn)行人工流產(chǎn)或引產(chǎn)，這種挽救母親的生命是直接的、有益的效應(yīng)，而胎兒死亡是間接的、可預(yù)見的效應(yīng)。

　　臨床上可能對(duì)病人造成傷害的情況有：醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)和技能低下;對(duì)病人的呼叫或提問置之不理;歧視、侮辱、謾罵病人或家屬;強(qiáng)迫病人接受某項(xiàng)檢查或治療措施;施行不必要的檢查或治療;醫(yī)務(wù)人員的行為疏忽、粗枝大葉;不適當(dāng)?shù)叵拗萍s束病人的自由;威脅或打罵病人;拒絕對(duì)某些病人提供醫(yī)療照護(hù)活動(dòng)，如艾滋病病人等;拖拉或拒絕對(duì)急診病人的搶救等。對(duì)此，醫(yī)務(wù)人員負(fù)有道德責(zé)任，應(yīng)該避免發(fā)生。

　　不傷害原則與其他原則沖突的情況：第一，不傷害原則與有利原則的沖突。如一足部有嚴(yán)重潰瘍的糖尿病病人，經(jīng)治療病情末減輕，有發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)，此時(shí)為保住病人的生命而需對(duì)病人截肢。表面上看，這樣做對(duì)病人將造成很大的傷害，但是為了保全病人的生命，這樣做是符合有利原則的，因?yàn)椋皟珊ο鄼?quán)”要取其輕;第二，不傷害原則與公正原則的沖突。如在稀有衛(wèi)生資源的使用上，一個(gè)病房有四個(gè)腎衰病人同時(shí)需要腎移植，但因腎源有限，不可能使每個(gè)需要的人都得到，只能按公正原則進(jìn)行病人選擇，未得到腎的病人在身心上將受到傷害，這是不傷害原則和有利原則同時(shí)與公正原則相沖突的情況;第三，不傷害原則與尊重原則與沖突。這多表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員為尊重患者的自主性而無法選擇使病人不受到傷害的醫(yī)療行為。

　　2.有利：有利原則是指醫(yī)務(wù)人員的診治行為以保護(hù)病人的利益、促進(jìn)病人健康、增進(jìn)其幸福為目的。

　　有利原則要求醫(yī)務(wù)人員的行為對(duì)病人確有助益，必須符合以下條件：病人的確患有疾病;醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)與解除病人的疾苦有關(guān);醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)可能解除病人的疾苦;病人受益不會(huì)給別人帶來太大的損害。

　　有利原則與其他原則的沖突：第一，有利原則與不傷害原則的沖突。醫(yī)務(wù)人員的行為，往往不單純給病人帶來益處常常伴有副作用，此時(shí)有利原則要求醫(yī)務(wù)人員權(quán)衡利害，使醫(yī)療行為能夠得到最大可能的益處，而帶來最小可能的危害。在人體實(shí)驗(yàn)中，受試者可能并不得益，而且很可能受到傷害，然而這種實(shí)驗(yàn)對(duì)其他大量的病人、對(duì)社會(huì)、乃至下一代有好處，即有利于社會(huì)大多數(shù)人;第二，有利原則與自主原則的沖突。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員合乎科學(xué)的選擇與病人的自主決定不一致，一般多以病人有其特殊原因(如經(jīng)濟(jì)原因或情感方面的原因等)引起，如某孕婦若繼續(xù)妊娠將對(duì)健康很不利，但孕婦出于某種原因抱一線希望要把孩子生下來，這就便醫(yī)生基于有利原則勸孕婦終止妊娠的決定與孕婦的自主決定產(chǎn)生矛盾;第三，有利原則與公正原則的沖突。這可見不傷害原則與公正原則的沖突的論述，而且用在這里更恰當(dāng)。

　　現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療傷害現(xiàn)象，依據(jù)其與醫(yī)方主觀意愿的關(guān)系，可以分為：有意傷害、可知傷害、可控傷害和責(zé)任傷害。有意傷害、責(zé)任傷害是應(yīng)當(dāng)杜絕的，可知傷害、可控傷害是應(yīng)當(dāng)盡可能避免或降低的。

　　不傷害原則與有利原則是善待病人的兩個(gè)方面，兩者調(diào)節(jié)的都是醫(yī)務(wù)人咒與服務(wù)對(duì)象之間的基本道德關(guān)系。醫(yī)療行為的特殊性質(zhì)，決定著醫(yī)療行為必須對(duì)服務(wù)對(duì)象至少不傷害、或者把不避免的傷害降低到最低程度，在此基礎(chǔ)上方能到達(dá)有利于病人伯目的。

　　3.尊重：尊重原則是指醫(yī)務(wù)人員要尊重病人及其做出的理性決定。

　　醫(yī)務(wù)人員尊重病人的自主性絕不意味著放棄自己的責(zé)任，必須處理好病人自主與醫(yī)生之間的關(guān)系。尊重病人包括幫助、勸導(dǎo)、甚至限制患者進(jìn)行選擇。醫(yī)生要幫助患者選擇診治方案，必須向患者提供正確，易于理解，適量，有利于增強(qiáng)病人信心的信息。當(dāng)患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的選擇和醫(yī)生的建議往往是一致的。當(dāng)患者的自主選擇有可能危及其生命時(shí)，醫(yī)生應(yīng)積極勸導(dǎo)患者做出最佳選擇。當(dāng)患者(或家屬)的自主選擇與他人或社會(huì)的利益發(fā)生沖突時(shí)，醫(yī)生既要履行對(duì)他人、社會(huì)的責(zé)任，也要使患者的損失降低到最低限度。對(duì)于缺乏或喪失選擇能力的患者，如嬰幼兒和兒童患者、嚴(yán)重精神病和嚴(yán)重智力低下等患者，其自主選擇權(quán)由家屬或監(jiān)護(hù)人代理。

　　4.公正：醫(yī)療公正系指社會(huì)上的每一個(gè)人都具有平等合理享受衛(wèi)生資源或享有公平分配的權(quán)利，享有參與衛(wèi)生資源的分配和使用的權(quán)利。在醫(yī)療實(shí)踐中，公正不僅指形式上的類似，更強(qiáng)調(diào)公正的內(nèi)容。如在稀有衛(wèi)生資源分配上，必須以每個(gè)人的實(shí)際需要、能力和對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)為依據(jù)。應(yīng)該依次按照醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)、家庭角色標(biāo)準(zhǔn)、科研價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)、余年壽命標(biāo)準(zhǔn)來綜合權(quán)衡。其中，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是優(yōu)先保證的首要標(biāo)準(zhǔn)。

　　第30題

　　試題答案：E

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