2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試典型模擬試題及答案解析

　　第64題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：骨巨細(xì)胞瘤的病理、臨床表現(xiàn)及X線特征;

　　骨巨細(xì)胞瘤是起源與松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，屬淺在惡性，有時(shí)可能為明顯惡性，多見于年輕成人。

　　骨巨細(xì)胞瘤的主要細(xì)胞為多核巨細(xì)胞(破骨細(xì)胞)和基質(zhì)細(xì)胞。其病理上可分為三級(jí)。Ⅰ級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞正常，有大量多核巨細(xì)胞;Ⅱ級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞較多，多核巨細(xì)胞數(shù)量減少，有向惡性轉(zhuǎn)化趨勢;Ⅲ級(jí)：以基質(zhì)細(xì)胞為主，多核巨細(xì)胞數(shù)量很少，并有明顯肉瘤證據(jù)。

　　臨床表現(xiàn)為局部疼痛，其嚴(yán)重性與腫瘤的生長速度有關(guān)，若侵及關(guān)節(jié)軟骨，可影響關(guān)節(jié)功能。X線表現(xiàn)可有不同的形態(tài)，主要表現(xiàn)為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，呈肥皂泡樣改變;如骨皮質(zhì)破壞，可侵入軟組織。

　　第65題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　CT是顱腦外傷后的首選檢查方法，MRI檢查對(duì)于急性外傷的診斷不如CT。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：小腦幕切跡疝;

　　1.解剖學(xué)基礎(chǔ)

　　當(dāng)由于某種或某些原因?qū)е乱粋?cè)幕上腔壓力超過幕下腔壓力達(dá)到一定程度時(shí)，顳葉內(nèi)側(cè)面海馬和鉤回在壓力差的驅(qū)使下嵌入到中腦和小腦幕切跡之間的間隙內(nèi)，壓迫切跡內(nèi)的中腦、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈和中腦導(dǎo)師水管，由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀、體征和后果，稱之為小腦幕切跡疝，或顳葉鉤回疝。

　　大腦腳下位于中腦腹側(cè)面，主要由錐體束組成。此束由大腦中央前回的大椎體細(xì)胞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊下行至腦干的腹側(cè)，大部分纖維在延髓的錐體交叉至對(duì)側(cè)，支配對(duì)側(cè)的肢體隨意運(yùn)動(dòng)。動(dòng)眼神經(jīng)支配眼內(nèi)肌(瞳孔括約肌司瞳孔收縮)和眼外肌(除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌)，故小腦幕切跡疝發(fā)生后，壓迫同側(cè)大腦腳和動(dòng)眼神經(jīng)，造成同側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓癥狀和全征。中腦急性受壓，發(fā)生變形、水腫、缺血，甚至出血，腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損，產(chǎn)生不同程度的意識(shí)障礙。中腦導(dǎo)師水管受壓，發(fā)生急性腦積水。大腦后動(dòng)脈狹窄，其供血區(qū)域發(fā)生梗死。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)包括在顱內(nèi)壓增高的背景下出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、一側(cè)瞳孔先是刺激性縮小，旋即散大，對(duì)光反應(yīng)由遲鈍到消失。對(duì)側(cè)錐體束征陽性：對(duì)側(cè)肢體偏癱，淺反射(腹壁反射、提睪反射)減弱或消失，深反射(膝腱反射)亢進(jìn)，病理反射出現(xiàn)(Babinski等反射)。

　　(1)顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、頻繁嘔吐。

　　(2)意識(shí)障礙：顱內(nèi)壓增高失代償以后，病人意識(shí)進(jìn)行性，安靜轉(zhuǎn)為煩躁不安，進(jìn)而轉(zhuǎn)為嗑睡、淺昏迷，晚期出現(xiàn)深昏迷。

　　(3)瞳孔改變：瞳孔兩側(cè)不等大�；紓�(cè)先是對(duì)光反應(yīng)遲鈍，一過性縮小(最初動(dòng)眼神經(jīng)受到刺激)，旋即麻痹而表現(xiàn)為對(duì)光反應(yīng)消失，瞳孔散大，此外，還有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，最終雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。

　　(4)肢體運(yùn)動(dòng)障礙：多數(shù)發(fā)生在對(duì)側(cè)。肢體自主活動(dòng)減少或消失，出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的體征：對(duì)側(cè)肌力減退，肌張力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢進(jìn)和下肢病理反射(Babinski征)出現(xiàn)。晚期癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退，并出現(xiàn)頭頸后仰，四肢伸肌張力過強(qiáng)，軀干背伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直。這是因?yàn)橹心X紅核失去大腦的抑制性控制造成的。如中腦的活動(dòng)度較大時(shí)，腦干可因患側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)的推擠，對(duì)側(cè)大腦腳被壓在銳利的小腦幕游離緣上，出現(xiàn)瞳孔散大側(cè)與肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓征在同側(cè)的現(xiàn)象。此時(shí)腦疝的定側(cè)仍應(yīng)以瞳孔散大側(cè)為準(zhǔn)。

　　第66題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)詳細(xì)詢問病史：應(yīng)注意患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕措施，全身有無慢性病史如肝病、血液病、高血壓、代謝性疾病等，有無精神緊張、情緒打擊等影響正常月經(jīng)的因素。了解發(fā)病經(jīng)過，如發(fā)病時(shí)間、目前流血情況、流血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過。了解異常子宮出血的幾種類型：①月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)量過多或經(jīng)期延長;②月經(jīng)頻發(fā)：周期規(guī)則，但短于21日;③子宮不規(guī)則出血;在兩次月經(jīng)周期之間任何時(shí)候發(fā)生的子宮出血;④月經(jīng)頻多：周期不規(guī)則，血量過多。

　　(2)體格檢查：包括全身檢查、婦科檢查等，以除外全身性疾病及生殖道器質(zhì)性病變。

　　(3)輔助檢查方法

　　診斷性刮宮：為排除子宮內(nèi)膜病變和達(dá)到止血目的，必須進(jìn)行全面刮宮。刮出物送病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查可見增生期變化或增生過長、無分泌期改變。

　　宮腔鏡檢查：在宮腔鏡直視下選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢，可提高早期宮腔病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌的診斷率。

　　基礎(chǔ)體溫測定：基礎(chǔ)體溫呈單相型，提示無排卵。

　　宮頸粘液結(jié)晶檢查：經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示無排卵。

　　陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：涂片表現(xiàn)為中、高度雌激素影響。

　　激素測定：為確定有無排卵，可測定血清孕酮或尿孕二醇。

　　2.鑒別診斷

　　(1)全身性疾�。喝缪�液病、肝損害、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等。

　　(2)異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：如流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。

　　(3)生殖道感染：如急性或慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎等。

　　(4)生殖道腫瘤：如子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。

　　(5)性激素類藥物使用不當(dāng)。

　　第67題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)23：胎盤早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤從宮壁剝離。

　　(2)機(jī)械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降、雙胎妊娠第一兒娩出過快、羊水過多破膜羊水流出過快，均可導(dǎo)致胎盤自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長時(shí)間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤自宮壁剝離。

　　3.類型

　　胎盤早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后查胎盤見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克征象。無或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū).對(duì)可疑及輕型有較大幫助.重型見到暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光點(diǎn)反射(積血機(jī)化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應(yīng)做篩選試驗(yàn)及纖溶確診試驗(yàn)。

　　5.并發(fā)癥及對(duì)母兒的影響：胎盤早剝對(duì)母嬰預(yù)后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應(yīng)與前置胎盤、重型應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時(shí)輸新鮮血，既補(bǔ)充血容量，又補(bǔ)充凝血因子。

　　(2)及時(shí)終止妊娠：一旦確診，及時(shí)終止妊娠。

　�、俳�(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進(jìn)宮縮，必要時(shí)靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

　�、谄蕦m產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險(xiǎn)之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

　　(3)防止產(chǎn)后出血：分娩后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時(shí)，需及時(shí)作子宮切除術(shù)。若大早出血且無凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高凝階段。

　　2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試考試趨勢預(yù)測分析

　　2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《基礎(chǔ)綜合三》精選模擬題