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第34題
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：慢性呼吸衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查;
動(dòng)脈血?dú)夥治瞿芸陀^反映呼衰的性質(zhì)和程度，對(duì)指導(dǎo)氧療、機(jī)械通氣，以及判斷和糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂均有重要價(jià)值。
1.血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)
(1)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：指動(dòng)脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常人PaO2為10.6～13.3kPa
(80～100mmHg)，平均12kPa(90mmHg)。當(dāng)PaO2< 10.6kPa(80mmHg)時(shí)即為缺O(jiān)2，通常將PaO2 < 8kPa(60mmHg)作為呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(2)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)：系指動(dòng)脈血中血紅蛋白含氧的百分率，SaO2正常值為95%～98%。在氧離曲線無偏移的情況下，當(dāng)PaO213.3kPa(100mmHg)時(shí)，SaO2為98%;PaO28kPa(60mmHg)SaO2為90% ;PaO25.3kPa(40mmHg)時(shí)，SaO2為75%。PaO2在8.0～13.3 kPa時(shí)，氧離曲線處于平坦段，SaO2僅從90%增加到98%。而PaO2在8kPa以下時(shí)，氧離曲線處于陡直段，PaO2的輕度增加即可引起SaO2的大幅度增加。
(3)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaO2)：指動(dòng)脈血中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常人PaCO2為4.7～6.0kPa(35～45mmHg)，平均5.3kPa(40mmHg)。PaCO2>6kPa為通氣不足，<4.7kPa為通氣過度。通常將PaCO2>6.7kPa(50mmHg)作為呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(4)pH值：為血液氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值。正常范圍為7.35～7.45，平均7.40。低于7.35為失代償性酸中毒，高于7.45為失代償性堿中毒。代償性酸、堿中毒時(shí)pH在正常范圍。
(5)碳酸氫鹽：包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AB、HCO3-)。SB是動(dòng)脈血在38℃、PaCO25.3kPa、 SaO2100%情況下所測(cè)得的血漿HCO3-含量。AB是在實(shí)際PaCO2與SaO2下人體血漿中所測(cè)HCO3-的含量。
正常人AB=SB，均為22～27mmol/L，平均值為24mmol/L。呼吸性酸中毒時(shí)AB>SB，呼吸性堿中毒時(shí)AB
2.應(yīng)用血?dú)夥治鰧?duì)呼吸功能的判斷
(1)通氣功能障礙：此時(shí)PaCO2升高，PaCO2降低，且二者升降的數(shù)值大致相等[±5mmHg(0.67kPa)]，即△PaCO2↑約等于△PaCO2↓。
(2)換氣功能障礙：此時(shí)PaCO2降低，PaCO2正�；蚪档�。這是由于CO2彌散力強(qiáng)，故不引起PaCO2增高，而且由于低氧血癥對(duì)化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用，可使呼吸加深、加快致CO2排出增加，PaCO2還可降低。
(3)通氣與換氣功能障礙并存：臨床上呼衰患者常同時(shí)兼有通氣與換氣功能障礙，此時(shí)PaCO2降低尤其明顯，即△PaCO2↓>△PaCO2↑(+5mmHg)。
3.應(yīng)用血?dú)夥治雠袛嗨釅A失衡
(1)呼吸性酸中毒(呼酸)：肺泡通氣不足導(dǎo)致體內(nèi)CO2潴留，使PaCO2原發(fā)性升高者稱為呼酸。其血?dú)夥治鰹椋孩貾aCO2>6.0kPa(45mmHg);②HCO3-代償性增高，>24mmol/L，急性呼酸增加量很少，慢性呼酸增加量較多，但不超過代償極限45mmol/L(超過者考慮合并代堿);③pH<7.40。
(2)呼吸性堿中毒(呼堿)：肺泡通氣過度，排出CO2過多，使PaCO2原發(fā)性降低者稱為呼堿。其血?dú)夥治鰹椋孩貾aCO2<4.7kPa(35mmHg);②HCO3-代償性降低，<24mmol/L，慢性呼吸性堿中毒時(shí)降低明顯，但不低于代償極限12mmol/L(低于者考慮合并代酸)=;③pH>7.40 。
(3)代謝性酸中毒(代酸)：非揮發(fā)性酸(乳酸等)產(chǎn)生過多、排出障礙，或體內(nèi)失堿過多，使血漿HCO3-原發(fā)性減少者稱為代酸，其血?dú)夥治鰹椋孩貶CO3-<22mmol/L;②PaCO2代償性降低，<5.3kPa(40mmHg)，但不低于代償極限1.33kPa(10mmHg);③pH<7.40。
(4)代謝性堿中毒(代堿)：體液HCO3-含量增加(如低氯、低鉀所致)或H+丟失過多(如嚴(yán)重嘔吐)，引起血漿HCO3-原發(fā)性升高者稱為代堿。其血?dú)夥治鰹椋孩貶CO3->27mmol/L;②PaCO2代償性升高，>5.3kPa(40mmHg)，但不超過代償極限7.3kPa(55mmHg)，超過者考慮合并呼酸;③pH>7.40。
第35題
試題答案：C
第36題
試題答案：B
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：急性胰腺炎的診斷及鑒別診斷;
1.診斷
水腫型患者有劇烈上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱與上腹壓痛，但無腹肌緊張，同時(shí)血清或尿淀粉酶短期顯著增高，或者CAm/CCr比值增高，可為診斷依據(jù)。如持續(xù)劇烈腹痛、高熱不退、腹肌緊張，出現(xiàn)休克、腹水、低血鈣、高血糖、低血氧和氮質(zhì)血癥者，可診斷為出血壞死型胰腺炎。
2.鑒別診斷
(1)消化性潰瘍急性穿孔：根據(jù)病史、突然發(fā)病、體征、X線發(fā)現(xiàn)及血清淀粉酶檢查可鑒別之。
(2)膽石癥和急性膽囊炎：絞痛史、牽涉性腹痛伴黃疸、Murphy征陽性、超聲與X線檢查可有膽結(jié)石和膽囊炎的征象。
(3)急性腸梗阻：有陣發(fā)性腹絞痛、腸鳴音高亢、便秘、不能排氣、X線平片示腸梗阻征象。
(4)心肌梗死：有冠心病史，突然發(fā)病，心電圖檢查及血清淀粉酶檢查可資鑒別。
第37題
試題答案：B
第38題
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)7：瘀膽型肝炎;
起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕。常有明顯肝腫大，皮膚瘙癢，大便發(fā)白。肝功能檢查血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，表現(xiàn)為梗阻性黃疸，如堿性磷酸酶、γ-轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇均明顯增高，梗阻性黃疸持續(xù)3周以上，并除外其他肝內(nèi)外梗阻性黃疸(包括藥源性等)者，可診斷急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎的基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者可診斷為慢性淤膽型肝炎。
第39題
試題答案：B
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：腦出血的臨床表現(xiàn);
1.共同表現(xiàn)
多見于50歲以上中老年人，多有長期高血壓病史，于活動(dòng)、緊張、激動(dòng)時(shí)發(fā)病，起病突然，數(shù)分鐘～數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，迅速出現(xiàn)腦局灶性癥狀、體征，并伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙及腦膜刺激征。
2.不同部位出血的特點(diǎn)
(1)殼核出血：系豆紋動(dòng)脈破裂所致。表現(xiàn)為突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，即“三偏征”，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能，主側(cè)半球出血可有失語;出血量大可有意識(shí)障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)、純感覺障礙。
(2)丘腦出血：突發(fā)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲--內(nèi)囊性“三偏”癥狀;大量出血時(shí)易破人腦室，引起昏迷、中樞性高熱，腦疝形成和死亡。
(3)尾狀核頭出血：癱瘓較輕或無，可有頭痛、嘔吐及輕度頸強(qiáng)、對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，或?qū)?cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作。
(4)小腦出血：表現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫和平衡障礙等，但無肢體癱瘓;重癥者出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸障礙，最后枕大孔疝死亡;如血腫破入腦室，則出現(xiàn)中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢弛緩性癱瘓及去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。
(5)橋腦出血：一側(cè)出血表現(xiàn)為Ⅵ、Ⅶ腦神經(jīng)交叉性癱瘓，即患側(cè)外展神經(jīng)麻痹，周圍性面癱，對(duì)側(cè)肢體偏癱，伴有雙眼向患側(cè)凝視麻痹;雙側(cè)出血表現(xiàn)為意識(shí)喪失，中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢痙攣性癱瘓及去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。
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