2012臨床醫(yī)師《實(shí)踐技能》輔導(dǎo)：急診操作

　　氣管切開(kāi)術(shù)

　　氣管切開(kāi)術(shù)(traceotomy)系切開(kāi)頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見(jiàn)手術(shù)。因此臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能。

　　一、適應(yīng)癥

　　(一)喉阻塞。

　　(二)下呼吸道分泌物潴留。

　　(三)預(yù)防性氣管切開(kāi)。

　　(四)取氣管異物。

　　(五)頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對(duì)于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)施行氣管切開(kāi);無(wú)明顯呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開(kāi)手術(shù)的一切準(zhǔn)備。一旦需要即行氣管切開(kāi)。

　　二、手術(shù)方法

　　氣管切開(kāi)術(shù)分常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)和環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)兩種。

　　(一)常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)：

　　術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，除準(zhǔn)備手術(shù)器械外，并應(yīng)備好氧氣、吸引器、氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對(duì)于小兒，特別是嬰幼兒，術(shù)前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開(kāi)，更為安全。

　　1.體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。

　　2.麻醉：采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%奴夫卡因浸潤(rùn)麻醉，對(duì)于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無(wú)知覺(jué)也可不予麻醉。

　　3.切口：多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線(xiàn)切開(kāi)皮膚和皮下組織。

　　4.分離氣管前組織：用血管鉗沿中線(xiàn)分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過(guò)寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時(shí)也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過(guò)程中，兩個(gè)拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線(xiàn)，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。

　　5.切開(kāi)氣管：確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開(kāi)2個(gè)氣管環(huán)(切開(kāi)4～5環(huán)者為低位氣管切開(kāi)術(shù))，刀尖勿插入過(guò)深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。有人主張?jiān)跉夤芮氨谏锨谐�部分軟骨環(huán)，以防切口過(guò)小，放管時(shí)將氣管壁壓進(jìn)氣管內(nèi)，造成氣管狹窄。

　　6.插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開(kāi)氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無(wú)出血。

　　7.創(chuàng)口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。最后用一塊開(kāi)口紗布?jí)|于傷口與套管之間。