2012臨床醫(yī)師《實踐技能》：近端腎小管性酸中毒

　　近端腎小管性酸中毒的病因：

　　1.原發(fā)性病因不明，一般認為與遺傳有關(guān)。僅表現(xiàn)為HCO3-再吸收障礙，不伴有其他腎小管和腎小球功能障礙。

　　(1)散發(fā)性嬰兒為暫時性。

　　(2)遺傳性為持續(xù)性，呈常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳。

　　2.繼發(fā)性常繼發(fā)于全身性疾病，可伴多種腎小管功能異常，以范可尼(Fanconi)綜合征最為多見。

　　(1)伴其他遺傳�。喊橛衅渌�近端腎小管功能障礙的遺傳性疾病，如特發(fā)性范可尼綜合征、胱氨酸病、眼-腦-腎綜合征(Lowe綜合征)、遺傳性果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、半乳糖血癥、糖原貯積病、線粒體肌病、異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等。

　　(2)藥物和毒素腎損害：如碳酸酐酶抑制物、過期四環(huán)素、甲基3-色酮、馬來酸中毒、重金屬(鈣、鉛、銅、汞)中毒等。

　　(3)其他：如亞急性壞死性腦脊髓病(Leigh綜合征)、法洛四聯(lián)癥、腸吸收不良、甲狀旁腺功能亢進、腎囊腫病、遺傳性腎炎、腎移植慢性排斥反應(yīng)、多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變性、慢性活動性肝炎、復(fù)發(fā)性腎結(jié)石、腎髓質(zhì)囊性病、Wilson病等。

　　近端腎小管性酸中毒的發(fā)病機制：

　　在正常情況下，腎小球濾過的HCO3-99%被重吸收，其中近端小管重吸收80%～90%，其余2%在髓襻，8%在遠端小管重吸收。而HCO3-重吸收和小管細胞分泌H+的功能密切相關(guān)。在小管中H+-Na+交換，Na+被重吸收入細胞內(nèi)與HCO3-結(jié)合成NaHCO3，再進入血液中，為身體保留了堿儲備。依賴Na+-K+-ATP酶泵的活性，近端小管重吸收腎小球濾液中大部分的鈉，Cl-和水隨Na+被動重吸收。另外，近端小管主動重吸收全部K+、2/3鈣和部分磷酸鹽。

　　PRTA為近端腎小管重吸收HCO3-不足，HCO-腎閾降低，正常人為25～26mmol/L，嬰兒為22mmol/L，而PRTA時為18～20mmol/L.當患者血漿HCO3-濃度正常時，即有15%以上的HCO3-排至尿中(正常人僅為1%)。即使在輕度酸中毒時，若患者血漿中HCO3-濃度仍高于腎閾，則HCO3-仍排至尿中。只有嚴重酸中毒時，患者可排出酸性尿。

　　由于近端腎小管對HCO3-重吸收減少，使Na+-H+交換減少，Na+從尿中大量丟失，引起低鈉、脫水。失Na+導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多，使Na+、Cl-潴留。加之由于HCO3-丟失增多，為維持陰離子平衡，而保留Cl-，因而出現(xiàn)高氯血癥。在醛固酮作用下，以Na+-K+交換而保留Na+，可引起低鉀血癥，長期代謝性酸中毒可能通過阻礙生長激素的分泌或應(yīng)答而引起生長發(fā)育障礙。導(dǎo)致近端腎小管重吸收HCO3-障礙的原因尚不清楚，可能是由于腎小管功能發(fā)育不成熟。在繼發(fā)性病因中，大都是由于內(nèi)生代謝產(chǎn)物或外來物質(zhì)損壞近端小管上皮引起。