2011臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試高頻考點(diǎn)：呼吸困難

　　根據(jù)呼吸困難的病因，可以將其分為以下幾大類：

　　3.中毒性呼吸困難 引起急性的呼吸困難。影響血紅蛋白攜氧能力的包括CO中毒、亞硝酸鹽中毒，引起呼吸困難。有機(jī)磷中毒導(dǎo)致肺水腫，發(fā)生呼吸困難。

　　4.血液病性呼吸困難 因紅細(xì)胞攜氧能力下降造成機(jī)體缺氧，引起代償性呼吸、心率增快，出現(xiàn)呼吸困難。常見于各種原因?qū)е碌膰?yán)重貧血，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，其程度與貧血發(fā)生的速度、嚴(yán)重程度有關(guān)。慢性貧血?jiǎng)t由于紅細(xì)胞攜氧能力代償性增強(qiáng)，呼吸困難可以不明顯。

　　5.心因性呼吸困難 主要與緊張和焦慮有關(guān)。患者訴“氣不夠用，不能深吸氣”，表現(xiàn)為不由自主的反復(fù)的深長(zhǎng)呼吸，可伴有頭暈眼花、手足麻木、心悸甚至?xí)炟�。出現(xiàn)呼吸性堿中毒，又稱為高通氣綜合征。

　　6.其他全身疾病引起的呼吸困難 糖尿病或尿毒癥引起的代謝性酸中毒可以發(fā)生呼吸困難;顱腦疾病如腦炎、腦血管病變、腫瘤、外傷可以出現(xiàn)呼吸困難;嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、誤吸、重癥胰腺炎可一起急性呼吸窘迫綜合征，出現(xiàn)呼吸困難。胸外傷、重癥肌無力，格林巴利綜合征出現(xiàn)呼吸肌運(yùn)動(dòng)不能或不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致呼吸困難。

　　診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)患者的年齡、性別 兒童出現(xiàn)的呼吸困難要考慮氣道異物、支氣管哮喘、先天性心臟病;老年人考慮慢性阻塞性疾病、心力衰竭、腫瘤等;孕婦產(chǎn)后考慮羊水栓塞。

　　2)關(guān)于呼吸困難的問診

　　a.發(fā)病誘因 勞力性呼吸困難考慮肺功能不全、心力衰竭、貧血;劇烈咳嗽后呼吸困難伴胸痛考慮氣胸;臥床、術(shù)后、下肢靜脈血栓患者突然出現(xiàn)呼吸困難伴胸痛，考慮肺栓塞;接觸過敏原后發(fā)作呼吸困難，考慮哮喘;精神緊張或受刺激后呼吸困難考慮高通氣綜合征。

　　b.起病急緩 急性呼吸困難考慮氣胸、肺栓塞、異物、哮喘、心力衰竭、中毒、癔病等;慢性起病見于心肺和胸膜的慢性疾病。

　　c.呼吸困難的特點(diǎn) 吸氣性呼吸困難考慮上呼吸道和大氣道的疾病;呼氣性呼吸困難考慮小氣道和肺泡的病變;混合性呼吸困難見于肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)、血管以及胸膜的病變。

　　d.伴隨癥狀 伴有發(fā)熱，考慮肺部感染、胸膜炎、心包炎;伴有咳嗽、咳痰，考慮慢性支氣管炎、肺炎、肺水腫;伴有胸痛，考慮肺栓塞、氣胸、胸膜炎、急性心肌梗塞;伴有咯血，考慮支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫;伴有意識(shí)障礙，考慮肺性腦病、中毒性疾病、糖尿病酮癥酸中毒。

　　3)診療經(jīng)過 有無發(fā)病以來的就診經(jīng)歷，有無輔助檢查的結(jié)果，是否使用藥物治療等。

　　4)患病以來的一般情況

　　(2)既往史及其他病史

　　1)既往史 既往有無心肺疾患、胸廓疾病、血液病、結(jié)締組織病、糖尿病、顱腦病變、肌無力等病史。

　　2)個(gè)人史和家族史 患者的職業(yè)，有無接觸粉塵、石棉、霉草等有機(jī)物質(zhì)導(dǎo)致的肺損害;有無接觸化學(xué)毒物如一氧化碳、亞硝酸鹽等導(dǎo)致的急性中毒;有無吸入刺激性變應(yīng)原導(dǎo)致哮喘等。

　　2.體格檢查

　　(1)觀察生命體征有無發(fā)熱、血壓升高、心率增快;神智欠清要考慮肺性腦病、顱腦病變、中毒;一般情況有無貧血、紫紺、結(jié)膜水腫等;端坐呼吸見于左心衰、重癥哮喘;患側(cè)臥位考慮胸腔積液。

　　(2)注意呼吸頻率、節(jié)律及幅度，特殊的呼吸形式常常是診斷的重要線索：

　　Kussmaul’s呼吸-代謝性酸中毒時(shí)表現(xiàn)的深大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥酸中毒等;(呼吸代償)

　　周期性呼吸-包括Cheyne-stokes呼吸和Boit’s呼吸，見于重癥顱腦疾病。

　　低通氣-見于呼吸中樞抑制，如腦血管病、頭外傷、嗎啡過量等;也可見于呼吸肌無力所導(dǎo)致的泵衰竭，如重癥肌無力累及膈肌或雙側(cè)膈肌癱瘓。

　　嘆氣式呼吸-呼吸不規(guī)則，常有長(zhǎng)嘆氣，是心因性呼吸困難的常見表現(xiàn)。

　　(3)肺部異常體征 有無呼吸音、叩診音的變化，以及一些病理性呼吸音(哮鳴音，濕羅音，Velcro呼吸音)的出現(xiàn)。

　　(4)心臟體征 心界是否擴(kuò)大，有無心音異常、瓣膜雜音等心臟疾病。

　　(5)腹部檢查 有無腹部隆起病變抬高膈肌導(dǎo)致呼吸困難。

　　(6)神經(jīng)系統(tǒng)的檢查

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