2011臨床醫(yī)師實踐技能考試高頻考點：呼吸困難

　　呼吸困難 概述

　　呼吸困難是一種主觀感受。由于呼吸驅(qū)動和實際所能達到的通氣量不匹配，患者感到呼吸費力或氣不夠用。

　　患者的描述可以為胸悶、氣短或氣不夠用，嚴重的可以出現(xiàn)呼吸窘迫。

　　客觀表現(xiàn)有呼吸頻率、幅度以及輔助呼吸肌參與呼吸等，伴有心率增快、發(fā)紺等。

　　病因、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)

　　凡是參與氧的交換、轉(zhuǎn)運以及利用等多個環(huán)節(jié)的器官或系統(tǒng)發(fā)生病變時均可出現(xiàn)呼吸困難。分布于肺內(nèi)毛細血管旁(J受體)、肋間肌以及一些外周的感受器的受到呼吸負荷增加、毛細血管內(nèi)張力、缺氧、高碳酸血癥、代謝性酸中毒等的刺激，并傳入呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸頻率加快、幅度增加。

　　根據(jù)呼吸困難的病因，可以將其分為以下幾大類：

　　1.肺源性呼吸困難 呼吸系統(tǒng)疾病使得通氣和/或換氣功能受損導(dǎo)致呼吸困難。根據(jù)呼吸困難發(fā)生的時相又分為：

　　(1)吸氣性呼吸困難 為上呼吸道或氣管的疾病引起氣道狹窄所致，如急性喉炎、喉頭水腫、氣管異物、腫瘤等�；颊呖捎写碳ば愿煽然蛭鼩庑院眸Q。查體可見吸氣象延長和“三凹征”即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷。

　　(2)呼氣性呼吸困難 為小氣道狹窄和肺泡彈性回縮力下降，如COPD (為呼吸困難最常見的原因)，支氣管哮喘。患者可表現(xiàn)為呼吸相延長和哮鳴音。

　　(3)混合性呼吸困難 為換氣障礙，原因為氣體交換面積減少、彌散功能下降。體檢常有呼吸淺快、呼吸音異常和病理性呼吸音。可見于：

　　1)肺實質(zhì)病變：如重癥肺炎、肺結(jié)核、肺不張、ARDS等;

　　2)肺血管病變：肺栓塞、特發(fā)性肺動脈高壓;

　　3)肺間質(zhì)病變：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、塵肺、結(jié)締組織病所導(dǎo)致的肺部間質(zhì)病變;

　　4)胸膜病變：氣胸、大量胸腔積液等。

　　根據(jù)呼吸困難的病因，可以將其分為以下幾大類：

　　2.心源性呼吸困難 各種心臟疾病都可以發(fā)展為心力衰竭。根據(jù)累及心臟部位和程度的不同分為：

　　(1)左心衰竭 由于肺淤血、肺泡水腫導(dǎo)致?lián)Q氣障礙;支氣管黏膜充血水腫影響通氣;并且通過對J受體的刺激導(dǎo)致呼吸頻率、幅度的增加。

　　慢性左心衰竭的患者表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難(慢性充血性心力衰竭的特征性表現(xiàn))以及端坐呼吸。

　　急性左心衰竭時，由于肺水腫和嚴重的低氧血癥，患者表現(xiàn)為面色青紫、大汗淋漓、端坐呼吸。由于支氣管黏膜充血水腫引起廣泛的氣道狹窄，兩肺可聞及大量哮鳴音，又稱為“心源性哮喘”。發(fā)展為嚴重的肺泡性肺水腫時，患者咯粉紅色泡沫樣痰，并出現(xiàn)大量濕羅音。心臟體檢可以發(fā)現(xiàn)心界擴大，病理性雜音，奔馬律等。

　　(2)右心衰竭 體循環(huán)淤血，換氣效率降低引起呼吸困難，但程度較左心衰竭輕。體檢表現(xiàn)為頸靜脈怒張，肝大、下肢可凹性水腫。見于慢性肺源性心臟病，心包積液，縮窄性心包炎。慢性左心衰竭可引起右心衰竭。

　　(3)先天性發(fā)紺型心臟病 如Fallot四聯(lián)癥。表現(xiàn)為發(fā)紺、活動時呼吸困難，常采用蹲踞位以緩解呼吸困難。

　　(4)其他：肺動脈瓣狹窄，心輸出量下降出現(xiàn)呼吸困難。

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