2012臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《傳染病學》輔導：布魯氏菌病

　　臨床診斷主要依據(jù)

　　(一)流行病學資料 是否有流行地區(qū)居留史與病畜接觸史，進食未嚴格消毒的乳制品及未煮熟的畜肉史。

　　(二)臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱，伴有多汗、游走性關(guān)節(jié)痛。查體發(fā)現(xiàn)肝脾及淋巴結(jié)腫大。如有睪丸腫大疼痛，神經(jīng)痛，則基本可確診。

　　(三)實驗室檢查

　　1.血象 白細胞半數(shù)正�；蜉p度減少，淋巴細胞相對或絕對增多，分類可達60%以上。血沉在各期均增速。久病者有輕或中度貧血。

　　2.細菌學檢查患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做細菌培養(yǎng)。因牛種菌初分離困難。要求嚴格的環(huán)境，故各種標本最好采集兩份，一份用含肝浸液的肉湯做培基，在CO2孵箱中培養(yǎng);另一份放一般環(huán)境中孵育，培養(yǎng)時間不得短于2周。急性期陽性率高，慢性期低。骨髓標本較血液標本陽性率高。有人建議慢性布魯氏菌病患者的血液接種到雞胚卵黃中可獲較高陽性率。

　　3.免疫學檢查

　　(1)血清凝集試驗(Wright試驗) 試管法較靈敏。患者多在第二周出現(xiàn)陽性反應(yīng)，1：100以上有診斷價值。病程中效價遞增4倍及以上意義更大。正常人可有低滴度的凝集素;某些傳染病的假陽性率可達30%以上，如兔熱病該凝集效價升高;注射霍亂疫苗的人90%可呈假陽性;接種布魯氏菌活菌苗者，凝集效價也增高。診斷時要注意分析。另外由于抗體IgA、IgG、IgM量的比例不同，如IgA含量高則可出現(xiàn)患者血清低稀釋度為陰性，高稀釋度反為陽性的所謂前帶現(xiàn)象。因此做該實驗時應(yīng)增大患者血清稀釋范圍。

　　(2)補體結(jié)合試驗 補體結(jié)合抗體主要為IgG，出現(xiàn)較遲，持續(xù)較久，一般1：16以上即為陽性。對慢性患者有較高特異性。

　　(3)抗人球蛋白試驗(Coombs‘tist) 用于測定血清中的不完全抗體。不全抗體可阻斷完全抗體與抗原的凝集反應(yīng)，使凝集試驗呈假陰性。Coombs試驗是使不完全抗體與不可見抗原結(jié)合的復(fù)合物通過抗人球蛋白血清結(jié)合成塊，直接可見。故凝集試驗陰性者可作此檢查。1：160以上為陽性。

　　(4)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA) 1：320為陽性。此法比凝集法敏感100倍，特異性也好。目前又發(fā)展有Dat-ELISA、生物素一新合素ELISA法檢測，特異性更好。

　　(5)皮膚試驗 為細胞介導的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，一般發(fā)生在起病20天以后。其方法是以布魯氏菌抗原作皮內(nèi)試驗，陰性有助于除外布魯氏菌感染。陽性僅反映過去曾有過感染。接種疫苗也可呈陽性，所以對無癥狀的陽性者可視為本病病人。

　　(6)其它實驗檢查 瓊脂擴散，對流電泳、被動血凝試驗，放射免疫及免疫熒光抗體試驗等均可應(yīng)用。

　　特殊檢查 并發(fā)骨關(guān)節(jié)損害者可行X線檢查;有心臟損害可做心電圖;有肝損傷做肝功能檢查。對于腫大的淋巴結(jié)必要時可做淋巴結(jié)活檢，鏡下看有無特異的肉芽腫。有腦膜或腦病變者可作腦液檢查及腦電圖。腦脊液變化類似結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)當注意。

　　[鑒別診斷]

　　主要與傷寒、副傷寒、風濕熱，肺結(jié)核，瘧疾等相鑒別。鑒別時注意體會本病特征性表現(xiàn)，如發(fā)熱伴出汗、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、全身軟弱;游走性關(guān)節(jié)痛;高熱但神志精神尚可，很少有譫妄。再結(jié)合流行病學和實驗室檢查可以做出正確診斷。

　　[治療]

　　(一)治療原則 ①早治療。診斷一經(jīng)確立，立即給予治療，以防疾病向慢性發(fā)展;②聯(lián)合用藥，劑量足，療程夠。一般聯(lián)合兩種抗菌藥，連用2～3個療程;③中醫(yī)結(jié)合。中醫(yī)包括蒙醫(yī)、藏醫(yī)和漢醫(yī);④綜合治療。以藥為主，佐以支持療法，以提高患者抵抗力;增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　(二)基礎(chǔ)治療和對癥治療 ①休息。急性期發(fā)熱患者應(yīng)臥床休息，除上廁所外，一般不宜下床活動;間歇期可在室內(nèi)活動，也不宜過多。②飲食。應(yīng)增加營養(yǎng)，給高熱量、多維生素、易消化的食物，并給足夠水分及電解質(zhì)。③出汗要及時擦干，避免風吹。每日溫水擦浴并更換衣褲一次。④高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者也可用退熱劑;中毒癥狀重、睪丸腫痛者可用皮質(zhì)激素;關(guān)節(jié)痛嚴重者可用5～10%硫酸鎂濕敷;頭痛失眠者用阿斯匹林、苯巴比妥等。⑤醫(yī)護人員應(yīng)安慰病人，做好患者思想工作，以樹立信心。

　　(三)抗菌治療 急性期要以抗菌治療為主。常用抗生素有鏈霉素、四環(huán)素族藥物、磺胺類及TMP，另外氯霉素、利福平、氨芐青霉素也可試用。通常采用：鏈霉素加四環(huán)素族藥物或氯霉素。鏈霉素1～2g/日，分兩次肌注;四環(huán)素族類的四環(huán)素2g/日，分四次服;強力霉素較四環(huán)素強，僅需0.1～0.2g/日;氯霉素2g/日，分次服。第二為TMP加磺胺類藥或加四環(huán)素族藥。如復(fù)方新諾明(每片含TMP80mg，SMZ400mg)，4～6片/日，分兩次服。為了減少復(fù)發(fā)，上述方案的療程均需3～6周，且可交替使用上述方案2～3個療程。療程間間歇5～7天。利福平為脂溶性，可透過細胞壁，抗菌譜較廣，值得試用。

　　(四)菌苗療法適用于慢性期患者，治療機理是使敏感性增高的機體脫敏，減輕變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。方法有靜脈、肌肉、皮下及皮內(nèi)注射，視患者身體情況，接受程度而守。每次注射劑量依次為40萬、60萬、80萬、200萬、350萬、1050萬、2550萬、6050萬菌體，每天、隔日或間隔3～5日注射一次。以7～10次有效注射量為一療程。菌苗療法可引起劇烈全身反應(yīng)，如發(fā)冷、發(fā)熱、原有癥狀加重，部分患者出現(xiàn)休克、呼吸困難。故肝腎功能不全者，有心血管疾病、肺結(jié)核者以及孕婦忌用。菌苗療法也宜與抗菌藥物同時應(yīng)用。

　　(五)水解素和溶菌素療法　水解素和溶菌素系由弱毒布魯氏菌經(jīng)水解及溶菌后制成，其作用與菌苗相似，療效各說不一。

　　(六)中醫(yī)中藥療法 祖國醫(yī)學認為急性期系外感濕熱病邪為患，慢性期因久病正氣耗傷，風、寒、濕三氣雜合，表現(xiàn)為虛證、血瘀、痹證和濕熱等。治療應(yīng)辨證施治。急性期給予清熱、利濕、解毒方劑，如三仁湯，獨活寄生湯等。慢性期根據(jù)證型分別用益氣陰煎，細辛牡蠣湯，復(fù)方馬錢子散，逐瘀湯，化瘀丸，三黃一見喜湯，晰蜴散，穿山龍制劑等。中國科學院流研所應(yīng)用白瓜丸(白芷、川草、木瓜、牛夕、防風、地骨皮、雙花、乳香、當歸、全蟲、肉桂、生地、白芍、麥冬、甘草、連翹、青陳皮、黃連)治療190例，總有效率達93.68%對疼痛改善尤為顯著。

　　針炙也有一定療效。

　　(七)其它療法腎上腺皮質(zhì)激素對中毒癥狀重者，伴有睪丸炎者，伴頑固性關(guān)節(jié)痛者可應(yīng)用。免疫增強劑及免疫調(diào)節(jié)劑，如左旋米唑、轉(zhuǎn)移因子等對調(diào)節(jié)機體免疫力可能有益。物理療法對癥治療也可應(yīng)用。

　　慢性期的并發(fā)癥治療可隨癥使用抗生素及對癥措施。