2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科輔導(dǎo)：乳頭肌功能不全

　　乳頭肌功能不全指房室瓣腱索所附著的乳頭肌由于缺血、壞死、纖維化或其他原因，引起收縮功能障礙，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，產(chǎn)生二尖瓣返流。

　　【病因及病理生理】

　　引起乳頭肌功能不全的原因很多，Burch的病因分類為①乳頭肌缺血。②左心室擴(kuò)張。③乳頭肌非缺血性萎縮。④乳頭肌或腱索先天性異常。⑤心內(nèi)膜疾病(心內(nèi)膜炎、彈力纖維增生)。⑥擴(kuò)張性或肥厚性心肌病。⑦乳頭肌收縮協(xié)調(diào)性破壞。⑧乳頭肌或腱索斷裂。乳頭肌功能不全較常見于冠心病，急性心肌缺血(心絞痛、心肌梗塞)及慢性心肌間質(zhì)纖維化均可引起。乳頭肌急性缺血或壞死，使部分乳頭肌收縮功能減退;心室壁瘤的形成，于收縮期產(chǎn)生相對運(yùn)動(dòng)，使相應(yīng)部位的乳頭肌將二尖瓣葉牽拉向室腔，乳頭肌斷裂，使二尖瓣葉在心室收縮期失去牽拉力而翻回左心房，均將產(chǎn)生嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全，而發(fā)生重度二尖瓣返流。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　一、癥狀　輕癥可無癥狀，乳頭肌損傷明顯，返流量較大者可有心悸、氣短、咳嗽等。乳頭肌急性缺血或腱索斷裂突發(fā)大量二尖瓣返流者，常出現(xiàn)急性肺水腫及心源性休克。

　　二、體征　心尖部收縮期雜音是本病的最重要體征。伴隨心絞痛出現(xiàn)的乳頭肌功能不全，心尖部的收縮期雜音響度隨心絞痛的發(fā)作而變化。急性乳頭肌斷裂的雜音具有突然出現(xiàn)的全收縮期和粗糙的特點(diǎn)，常伴有舒張期奔馬律或第四心音。

　　【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

　　一、心電圖　可有ST-T的改變,但無特異性，前乳頭肌受累一般伴發(fā)于前壁心肌梗塞，故ST-T變化出現(xiàn)于I、avl、v5、v6等導(dǎo)聯(lián)。后乳頭肌受累多伴發(fā)于后壁、下壁心肌梗塞，ST-T改變見于Ⅱ、Ⅲ、avF等導(dǎo)聯(lián)。

　　二、超聲心動(dòng)圖　二維超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣葉厚度及彈性可正常，瓣葉活動(dòng)幅度小，瓣口小，二尖瓣與室間隔距離增大，并可探出腱索有無斷裂，超聲多普勒診斷儀可檢測返流量的大小。

　　三、X線檢查　常有左心房、左心室增大、左心室造影可見有二尖瓣返流。

　　【診斷】

　　急性乳頭肌功能不全的診斷依據(jù)：①急性心肌梗塞或嚴(yán)重心絞痛發(fā)作后，心尖處出現(xiàn)Ⅲ級以上收縮期雜音向腋下傳導(dǎo)。②收縮期雜音(及收縮期喀喇音)的程度、性質(zhì)易變，并可有S3奔馬律和第四心音。③使用亞硝酸異戊酯后，收縮期雜音可減弱;下蹲試驗(yàn)收縮期雜音可增強(qiáng)。④左心室造影最具診斷價(jià)值，超聲心動(dòng)圖檢查也有幫助。

　　【治療】

　　一、內(nèi)科治療　治療病因，如改善冠心病患者的心肌供血，緩解心絞痛的措施有利于急性乳頭肌功能不全的恢復(fù)。返流嚴(yán)重發(fā)生心力衰竭者可用血管擴(kuò)張劑。

　　二、外科治療　乳頭肌斷裂或慢性乳頭肌腱索病變嚴(yán)重二尖瓣返流明顯者，應(yīng)考慮瓣膜置換或二尖瓣環(huán)修補(bǔ)術(shù)及乳頭肌縫合術(shù)，手術(shù)死亡率較高。