2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科輔導(dǎo)：不孕癥

　　不孕是一癥狀，應(yīng)尋找原因，進(jìn)行治療。

　　一、病因

　　夫婦任何一方或雙方，有全身性或性器官疾病者，均能導(dǎo)致不孕。女方不孕的主要原因?yàn)椋?/P>

　　(一)全身性疾病 嚴(yán)重慢性病及內(nèi)分泌失調(diào)等。

　　(二)生殖器官疾病 為不孕癥的最常見(jiàn)原因。

　　1.發(fā)育異常 子宮發(fā)育不良及畸形，先天性無(wú)陰道、陰道橫膈等可影響性交或阻礙精子的進(jìn)入。

　　2.炎癥 陰道炎、宮頸炎，將改變陰道酸鹼度，不適于精子生存，子宮內(nèi)膜炎可影響受精卵著床;輸卵管炎引起的管腔閉塞將妨礙受精。

　　3.腫瘤 子宮肌瘤有時(shí)可堵塞或壓迫輸卵管，減少受孕機(jī)會(huì);粘膜下肌瘤及壁間肌瘤可引起內(nèi)膜變化，妨礙受精卵植入。

　　4.卵巢功能障礙 主要為不排卵，或黃體功能不良。

　　二、診斷

　　(一)精液檢查 女方的檢查較男方復(fù)雜。對(duì)女方作系統(tǒng)檢查前，應(yīng)先檢查男方，主要進(jìn)行生殖器及精液檢查，精液量正常約3～5m1，每一高倍視野下白細(xì)胞不超過(guò)5個(gè)，每ml含精子6000萬(wàn)以上，其中畸形者在10%以下，80%的精子在2小時(shí)內(nèi)仍應(yīng)保持正常活動(dòng)力。

　　(二)女方檢查

　　1.病史 包括月經(jīng)史、性生活史及盆腔疾病史。

　　2.全身檢查 注意營(yíng)養(yǎng)、第二性征的發(fā)育及甲狀腺情況，必要時(shí)測(cè)基礎(chǔ)代謝率。

　　3.婦科檢查 注意生殖器官發(fā)育情況及有炎癥、腫瘤等。

　　4.排卵功能測(cè)定。

　　⑴于月經(jīng)前1～2天，或經(jīng)期頭12小時(shí)內(nèi)，取子宮內(nèi)膜，檢查有無(wú)分泌期變化，決定有否排卵，同時(shí)排除內(nèi)膜病變。

　　⑵宮頸粘液結(jié)晶檢查。

　　⑶基礎(chǔ)體溫測(cè)定。

　�、容斅压芡�氣和通液術(shù)用以測(cè)定輸卵管暢通與否。經(jīng)通氣裝置，注入空氣，或用注射器緩緩注入空氣20～40ml。

　　如輸管通暢，可在下腹兩側(cè)用聽(tīng)診器聽(tīng)到氣體通過(guò)輸卵管的聲音，然后讓患者或起10～20分鐘后，因腹腔的氣體上升，刺激橫膈膜神經(jīng)末稍，通過(guò)膈神經(jīng)可引起一側(cè)1或雙側(cè)肩痛，如透視，可見(jiàn)隔下有游離氣體。輸卵管通液術(shù)系經(jīng)通氣裝置注入與體溫相近之生理鹽水20ml，緩慢注入，如注入無(wú)阻力，無(wú)外溢，患者無(wú)脹感，回抽注射器內(nèi)的生理鹽水不超過(guò)2ml，則為通暢，否則為梗塞。

　　通氣應(yīng)在月經(jīng)完畢的4～7天內(nèi)進(jìn)行。過(guò)早易引起空氣栓塞或感染，過(guò)晚則內(nèi)膜增長(zhǎng)，可阻塞輸卵管內(nèi)口，影響試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。注入氣體的壓力，一般不應(yīng)超過(guò)16KPa(120mmHg)。陰道炎、宮頸炎、附件炎及全身情況不佳者，不宜施行，以防感染。

　�、勺訉m輸卵管碘油造影術(shù) 有條件及必要時(shí)可采用。在透視下將碘油注入宮腔，通過(guò)輸卵管而最后進(jìn)入腹腔。在X線照片上可以觀察輸卵管通暢程度或阻塞部位，同時(shí)可觀察子宮腔形狀、大小及有無(wú)畸形或其它病變等。

　　⑹交合試驗(yàn) 性交后2小時(shí)內(nèi)檢查子宮頸粘液，如每一高倍視野內(nèi)有10個(gè)以上活動(dòng)正常精子，說(shuō)明精子有能力穿過(guò)宮頸粘液進(jìn)入宮腔，不孕原因系在宮頸以上。本試驗(yàn)應(yīng)選擇在排卵期進(jìn)行。

　　三、治療

　　應(yīng)根據(jù)檢查中發(fā)現(xiàn)的原因進(jìn)行治療。

　　(一)積極治療生殖道急、慢性炎癥。

　　(二)輸卵管不通暢者，可行組織療法，或反復(fù)通液，有時(shí)可將輕微粘連分開(kāi)，但必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。也可宮腔注射抗生素、激素、654-2注射液，效果更好。少數(shù)可考慮手術(shù)糾正。

　　(三)子宮發(fā)育不良者，可用雌激素及甲狀腺素等以促進(jìn)發(fā)育;子宮頸管狹窄者，可試宮頸擴(kuò)張術(shù)。

　　(四)月經(jīng)失調(diào)者，可用中西醫(yī)結(jié)合治療，以調(diào)整周期，促進(jìn)排卵。

　　(五)基礎(chǔ)代謝率低者，給甲狀腺素。

　　(六)有先天性畸形者，盡量糾正，有腫瘤者切除之。

　　(七)忌性交過(guò)頻，可根據(jù)基礎(chǔ)體溫，于排卵期性交。

　　(八)對(duì)較重的結(jié)核病、心臟病及腎炎等患者，應(yīng)積極治療，暫不考慮生育。

　　(九)人工授精、試管嬰兒，對(duì)丈夫無(wú)精子者可利用精子庫(kù)的精子注入患者宮腔達(dá)到受孕目的，稱(chēng)人工授精;對(duì)輸卵管不通或無(wú)卵巢者可先在體外人工授精，再將胚胎移植到患者宮腔內(nèi)為試管嬰兒。

　　可用中西醫(yī)結(jié)合治療，以調(diào)整周期，促進(jìn)排卵。

　　(五)基礎(chǔ)代謝率低者，給甲狀腺素。

　　(六)有先天性畸形者，盡量糾正，有腫瘤者切除之。

　　(七)忌性交過(guò)頻，可根據(jù)基礎(chǔ)體溫，于排卵期性交。

　　(八)對(duì)較重的結(jié)核病、心臟病及腎炎等患者，應(yīng)積極治療，暫不考慮生育。

　　(九)人工授精、試管嬰兒，對(duì)丈夫無(wú)精子者可利用精子庫(kù)的精子注入患者宮腔達(dá)到受孕目的，稱(chēng)人工授精;對(duì)輸卵管不通或無(wú)卵巢者可先在體外人工授精，再將胚胎移植到患者宮腔內(nèi)為試管嬰兒。