實(shí)踐技能輔導(dǎo)資料——心臟聽診

　　實(shí)踐技能考試時，心臟聽診在心臟檢查中占有重要地位，�？色@得重要的診斷資料。心臟昕診重點(diǎn)應(yīng)注意心率、心律、心音、雜音和額外心音等，通過對其特征的分析，判斷心臟的病理生理狀況。心臟聽診時，環(huán)境應(yīng)保持安靜，檢查者思想要高度集中。被檢查者取仰臥位，也可采取坐位，必要時可改變體位，如左側(cè)臥位聽取心尖部的雜音等。

　　(1)二尖瓣區(qū)：在心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)，即心尖區(qū)，大多數(shù)人位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。

　　(2)肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。

　　(3)主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。

　　(4)主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。

　　(5)三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣(胸骨左緣第4、5肋間)。

　　2.聽診順序：心臟各瓣膜的聽診順序通常按心臟各瓣膜病變好發(fā)部位的順序進(jìn)行，即：二尖瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)(或二尖瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)肺動脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū))。無論何種順序均應(yīng)以不遺漏聽診區(qū)為準(zhǔn)。

　　3.聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。

　　(1)心率：為每分鐘心臟搏動的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下心率為60～100次／分。

　　成人心率超過100次／分或嬰幼兒超過150次／分，稱為竇性心動過速。可見于健康人體力勞動、運(yùn)動、興奮或情緒激動時以及進(jìn)餐后；病理情況下，常見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、休克、心肌炎、心功能不全和使用腎上腺素、阿托品等藥物后。

　　成人心率低于60次／分，稱為竇性心動過緩�？梢娪陂L期從事重體力勞動的健康人和經(jīng)常從事鍛煉的運(yùn)動員；病理情況可見于顱內(nèi)高壓、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退癥以及使用強(qiáng)心苷、奎尼丁或普萘洛爾等藥物過量。

　　(2)心律：為心臟搏動的節(jié)律。正常人體心律基本是規(guī)則的，由于某些生理和病理因素的影響，心律可發(fā)生變化，出現(xiàn)各種心律改變。①竇性心律不齊：常見于部分健康青年，表現(xiàn)為吸氣時。頻率增快，呼氣時減慢，深呼吸時更明顯，屏氣時心律變?yōu)檎�齊，聽診時可聽到期前收縮。②過早搏動：簡稱早搏，亦稱期前收縮，為聽診時在原來整齊規(guī)律的心律中突然提前出現(xiàn)一次心臟搏動，繼之有一較長的代償間歇。，如果在一段時間內(nèi)，每個正常心搏后都有一個過早搏動，稱為二聯(lián)律；若每兩個正常心搏后都有一個過早搏動，或每個正常搏動后都連續(xù)出現(xiàn)兩個過早搏動，稱為三聯(lián)律。過早搏動可見于正常人，但更常見于心臟病患者。正常人情緒激動、過勞、酗酒、吸煙、喝濃茶或咖啡等可以引起早搏。各種心臟病、奎尼丁及強(qiáng)心苷等藥物的毒性作用、電解質(zhì)紊亂(尤其是低血鉀)、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等都可以引起早搏，早搏亦可見于自主神經(jīng)功能失調(diào)；二聯(lián)律、三聯(lián)律則常見于心肌疾病及強(qiáng)心苷中毒等。③心房顫動：聽診特點(diǎn)是心律絕對不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不等和脈率少于心率(脈搏短絀)，常見于二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

　　(3)心音：為心臟各瓣膜關(guān)閉與開放時所產(chǎn)生的聲音。①第一心音：心室收縮開始時，房室瓣膜(二尖瓣、三尖瓣)驟然關(guān)閉所引起的震動產(chǎn)生，標(biāo)志著心室收縮期開始。第一心音特點(diǎn)為音調(diào)較低鈍、音響較強(qiáng)、時相較長，在心尖部最強(qiáng)且清晰，與心尖搏動同時出現(xiàn)。②第二心音：心室舒張開始時，主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉所引起的震動產(chǎn)生，標(biāo)志著心室舒張期的開始。第二心音特點(diǎn)為音調(diào)較高而清脆、音響較第一心音弱、時相較短，在心底部(胸骨左、右緣第二肋間隙)最響。③第三心音：心室快速充盈期，血液自心房沖擊心室壁，使心室壁、腱索和乳頭肌震動產(chǎn)生。第三心音特點(diǎn)為音調(diào)低、音響弱、時相短，出現(xiàn)在舒張?jiān)缙诘诙�心音之后，局限在心尖部或其�?nèi)上方，左側(cè)臥位、深呼氣時較清晰；在部分正常兒童及青少年中可聽到；40歲以上的人，如聽到第三心音，多屬病理現(xiàn)象，常提示心功能不全。④第四心音：出現(xiàn)在舒張晚期、第一心音之前，特點(diǎn)為音調(diào)低、音響很弱，聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)，屬于病理性心音。第一心音和第二心音的判別：①第一心音音調(diào)較第二心音低，時相較長，在心尖部最響亮；第二心音時相較短，在心底部較響；②第一心音至第二心音的距離較第二心音至第一心音的距離短；③心尖搏動或頸動脈搏動與第一心音同步，可利用其判別；④如在心尖部難以判別時，可先在心底部區(qū)分第一心音和第二心音，再將聽診器體件逐漸移向心尖部，邊移邊默誦第一心音和第二心音的節(jié)律，進(jìn)而確定心尖部的第一心音和第二心音。

　　聽診心音的同時，應(yīng)注意第一心音和第二心音的強(qiáng)度變化、音質(zhì)的改變和心音分裂等。

　　(4)額外心音：指心臟聽診時，在正常第一心音和第二心音之外所聽到的病理性附加音，與心臟雜音不同。根據(jù)額外心音出現(xiàn)的時間不同，分為收縮期額外心音和舒張期額外心音。

　　(5)心臟雜音：心臟雜音是指除心音和額外心音以外出現(xiàn)的一種具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時間較長的夾雜聲音，根據(jù)雜音性質(zhì)和產(chǎn)生的部位等，對心臟瓣膜疾病及某些先天性心臟病的診斷有重要意義。

　　心臟雜音的特征：根據(jù)雜音出現(xiàn)的最響部位、出現(xiàn)時期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向及雜音與體位、呼吸、運(yùn)動等關(guān)系，可以分析判斷雜音的臨床意義。①最響部位：由于產(chǎn)生雜音的部位及血流方向不同，雜音的最響部位亦不相同。一般而言，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變就在該瓣膜。例如，雜音在心尖部最響，提示病變在二尖瓣；雜音在主動脈瓣聽診區(qū)最響，提示病變在主動脈瓣；雜音在肺動脈瓣聽診區(qū)最響，提示病變在肺動脈瓣；雜音在三尖瓣聽診區(qū)最響，提示病變在三尖瓣；胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮粗糙的收縮期雜音，提示室間隔缺損；胸骨左緣第3、4肋間聽到嘆氣樣、遞減性舒張期雜音，提示主動脈瓣關(guān)閉不全等。②時期：雜音可分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音和雙期性雜音，收縮期雜音和舒張期雜音又可進(jìn)一步分為早期、中期和晚期雜音，一般認(rèn)為，舒張期雜音及連續(xù)性雜音均是病理性雜音，而收縮期雜音則可能是病理性或功能性雜音。③性質(zhì)：根據(jù)雜音的音色不同可分為吹風(fēng)樣、隆隆樣(或雷鳴樣)、嘆氣樣(或潑水樣)、機(jī)器聲樣及樂音樣、鳥鳴樣等，根據(jù)音調(diào)不同可分為性質(zhì)柔和的或粗糙的雜音兩種；一般來說，器質(zhì)性雜音常是粗糙的，功能性雜音則常是柔和的。④強(qiáng)度：即雜音的響度，收縮期雜音一般分為6級，舒張期雜音不分級。⑤傳導(dǎo)方向：雜音沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，亦可借周圍組織向外擴(kuò)散，雜音越響傳導(dǎo)的范圍越廣。不同雜音的最響部位及傳導(dǎo)方向不同，如二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音在心尖部最響，并向左腋下及左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)；主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音在主動脈瓣第=聽診區(qū)最響，沿胸骨左緣向下并可達(dá)心尖部；主動脈瓣狹窄的收縮期雜音以主動脈瓣區(qū)最響，可向上傳至胸骨上窩及頸部等。⑥體位、呼吸、運(yùn)動對雜音的影響：不同的體位或改變體位、運(yùn)動、深吸氣或呼氣等可使某些部位的雜音增強(qiáng)或減弱，有助于雜音性質(zhì)的判別。

　　雜音的臨床意義：心臟雜音對心血管疾病的診斷和鑒別診斷有重要意義，但是，有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可以聽不到雜音。根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無器質(zhì)性病變分為器質(zhì)性雜音和功能性雜音，根據(jù)雜音的臨床意義可分為病理性雜音和生理性雜音。生理性雜音的特點(diǎn)，只限于收縮期，心臟無增大，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、無震顫。生理性和病理性收縮期雜音的鑒別見表1—3。

　　(6)心包摩擦音：心包摩擦音性質(zhì)粗糙、音調(diào)高、表淺，類似用指腹摩擦耳廓的聲音，收縮期及舒張期均可昕到，但以收縮期明顯；通常在胸骨左緣第3、4肋間處較易聽到，取前傾坐位或深呼氣后屏住呼吸時易于聽到。見于各種感染性心包炎，亦可見于急性心肌梗死、嚴(yán)重尿毒癥、心包原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。

　　心包摩擦音與胸膜摩擦音的區(qū)別主要為屏氣時胸膜摩擦音消失，而心包摩擦音不消失，此外，聽診的部位亦不相同。

　　4.注意事項(xiàng)

　　(1)聽診應(yīng)在相對安靜的環(huán)境中進(jìn)行。

　　(2)被檢查者應(yīng)完全暴露胸部，取仰臥位，特殊情況下可改變體位進(jìn)行聽診。

　　(3)聽診時應(yīng)注意各瓣膜區(qū)的聽診部位和聽診順序，防止遺漏。

　　(4)首先計(jì)數(shù)心率，并注意心律是否整齊。如果心律不齊應(yīng)計(jì)數(shù)一分鐘。

　　(5)聽診時先確定第一心音和第二心音，以判別心臟的收縮期和舒張期；同時注意心音的強(qiáng)度、性質(zhì)變化、有無心音分裂和附加音等。

　　(6)聽到心臟雜音應(yīng)注意雜音產(chǎn)生的部位、傳導(dǎo)方向、時期、性質(zhì)、強(qiáng)度等，同時注意生理性和病理性雜音的區(qū)別。

　　(7)聽到心包摩擦音應(yīng)與胸膜摩擦音鑒別。