實踐技能輔導(dǎo)資料——心臟叩診

　　心臟叩診的目的是確定心臟的大小、形態(tài)變化及其在胸腔內(nèi)的位置。心臟左右邊緣被肺臟組織遮蓋的部分，叩診呈相對濁音界；未被肺臟組織遮蓋的部分，叩診呈絕對濁音界。心臟相對濁音界反映心臟的實際大小。

　　2.叩診順序和部位：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)進(jìn)行叩診。

　　心臟左界在心尖搏動外2～3cm處開始叩診，如查不到心尖搏動，應(yīng)從第5肋間左鎖骨中線外的清音區(qū)開始向內(nèi)叩診，清音變成濁音則為心臟的相對濁音界，用筆標(biāo)記；然后，向上逐一肋間叩診至第2肋間，并分別標(biāo)記。心臟右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間，對各肋間叩得的濁音逐一標(biāo)記。叩診完畢后，用硬尺測量各肋間叩擊的濁音標(biāo)記與胸骨中線間的垂直距離(cm)，表示心臟相對濁音界。

　　3.正常心臟濁音界正常成人心臟相對濁音界。

　　4.心臟濁音界的改變

　　(1)心臟本身因素：如左心室增大，心臟濁音界向左下擴大，心腰部相對內(nèi)陷，使心臟濁音區(qū)呈靴形，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，故稱為主動脈型心臟，亦可見于高血壓心臟病、主動脈瓣狹窄。右心室顯著增大，心臟濁音界向左、右兩側(cè)擴大，但向左增大明顯，見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。雙側(cè)心室增大，心臟濁音界向左、右兩側(cè)擴大，同時有心左界向下擴大，為心臟普遍型增大，常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭等。左心房及肺動脈段擴大，胸骨左緣第2、3肋間隙心臟濁音界向外擴大，心腰部飽滿或膨出，使心臟濁音區(qū)外形呈梨形，常見于二尖瓣狹窄，故又稱為二尖瓣型心臟。心底部濁音界擴大，表現(xiàn)為第1、2肋間隙的濁音區(qū)增寬，見于主動脈擴張、主動脈瘤、縱隔腫瘤及心包大量積液。

　　(2)心外因素：心臟的鄰近組織對心臟濁音界有明顯影響。例如，大量胸腔積液、積氣時，心濁音界向健側(cè)移位，患側(cè)心臟濁音界則可叩不出；肺氣腫時，可使心臟濁音界變小或叩不出；肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時。如與心臟濁音界連在一起，則真正的心臟濁音區(qū)無法叩出；腹腔大量積液、巨大腫瘤：妊娠后期等可使膈肌上抬，心臟呈橫位，心臟的左、右濁音界都可擴大。

　　5.心臟叩診的注意事項

　　(1)叩診應(yīng)在相對安靜的環(huán)境中進(jìn)行。

　　(2)被檢查者應(yīng)完全暴露胸部，取仰臥位，特殊情況下可取坐位。

　　(3)叩診時檢查者應(yīng)以右手腕關(guān)節(jié)為活動中點，中指均勻叩擊板指。

　　(4)板指每次移動的距離不宜過大，以免超過正常心界范圍。

　　(5)叩診時可反復(fù)內(nèi)外移動板指，以確定濁音界的正確位置。

　　(6)應(yīng)根據(jù)被檢查者的胖瘦程度，調(diào)節(jié)叩擊力度。