實(shí)踐技能輔導(dǎo)資料——胸部聽診

　　實(shí)踐技能考試中，胸部聽診的內(nèi)容的輔導(dǎo)資料主要包括：聽診方法、正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音及胸部聽診的注意事項(xiàng)。

　　2.正常呼吸音：健康人體肺部可聽到氣管砰吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。

　　(1)支氣管呼吸音：頗似將舌抬高后張口呼吸時(shí)所發(fā)出的“哈”音，其強(qiáng)度響亮，音調(diào)高；吸氣時(shí)弱而短、呼氣時(shí)強(qiáng)而長(zhǎng)，吸氣與呼氣比為1：3。正常人在喉部肭骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近均可聽到，越靠近氣管區(qū)域音響越強(qiáng)。

　　(2)肺泡呼吸音：頗似上齒咬下唇呼吸時(shí)發(fā)出的“夫”音，其音響柔和吹風(fēng)樣，音調(diào)低；吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高、時(shí)限較長(zhǎng)；呼氣時(shí)音響較弱，音調(diào)較低、時(shí)限較短；吸氣與呼氣比為3：1。正常人大部分肺野均可聽到。

　　(3)支氣管肺泡呼吸音：亦稱混合呼吸音，是支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音。吸氣音和呼氣音的強(qiáng)弱、音調(diào)、時(shí)限大致相等。一般說(shuō)來(lái)，支氣管肺泡呼吸音的吸氣音與肺泡呼吸音的吸氣音相似，其呼氣音與支氣管呼吸音的呼氣音相似。。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙、肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及肺尖可聽到。

　　3.異常呼吸音

　　(1)病理性肺泡呼吸音：為肺臟發(fā)生病變時(shí)所引起的肺泡呼吸音減弱、增強(qiáng)或其性質(zhì)改變。①肺泡呼吸音減弱或消失：見于呼吸運(yùn)動(dòng)障礙、呼吸道阻塞、肺順應(yīng)性降低、胸腔內(nèi)腫物、胸膜疾患等；②肺泡呼吸音增強(qiáng)：見于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、代謝性酸中毒等；③呼氣音延長(zhǎng)：見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫；局部呼氣音延長(zhǎng)見于局限性支氣管狹窄或部分阻塞，如支氣管肺癌；④斷續(xù)性呼吸音：又稱齒輪性呼吸音，見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、胸膜粘連等；⑤粗糙性呼吸音：見于支氣管炎或肺炎早期。

　　(2)病理性支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布的區(qū)域內(nèi)聽到了支氣管呼吸音，即為病理性支氣管呼吸音。常由下列因素引起：①肺組織實(shí)變：見于大葉性肺炎實(shí)變期、肺結(jié)核(大塊滲出性病變)，也見于肺膿腫、肺腫瘤及肺梗死；②肺內(nèi)大空洞：見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌形成空洞等；③壓迫性肺不張：見于中等量胸腔積液的上方區(qū)域、大量心包積液時(shí)的左肩胛下區(qū)域以及肺腫塊的周圍區(qū)域。

　　(3)病理性支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布的區(qū)域內(nèi)昕到支氣管肺泡呼吸音，稱為病理性支氣管肺泡呼吸音。見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。

　　4.啰音：為呼吸音以外的附加音，正常健康人體肺部不存在。

　　(1)干啰音：聽診特點(diǎn)：①吸氣和呼氣都可聽到，但常在呼氣時(shí)更加清楚，因?yàn)楹魵鈺r(shí)管腔更加狹窄；②性質(zhì)多變且部位變換不定，如咳嗽后可以增多、減少、消失或出現(xiàn)，多為分泌物移動(dòng)所致；③音調(diào)較高，每個(gè)音響持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；④幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在；⑤發(fā)生于主支氣管以上的干啰音，有時(shí)不用聽診器都可聽到，稱喘鳴。

　　干啰音的分類：①鼾音：由氣流通過有黏稠分泌物的較大支氣管或氣管時(shí)發(fā)生的震動(dòng)和移動(dòng)所產(chǎn)生，為一種粗糙的、音調(diào)較低的、類似熟睡時(shí)鼾聲的干啰音；②哨笛音：為氣流通過狹窄或痙攣的小支氣管時(shí)發(fā)生的一種高音調(diào)的干啰音。有的似吹口哨或吹笛聲，稱為哨笛音；有的呈咝咝聲，稱為飛箭音。

　　干啰音的臨床意義：兩肺出現(xiàn)干啰音，見于急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘等。局限性干啰音是由局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管局部結(jié)核、腫瘤、異物或黏稠分泌物附著。局部而持久的干啰音見于肺癌早期及支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

　　(2)濕啰音(水泡音)：聽診特點(diǎn)：①吸氣和呼氣都可聽到，以吸氣終末時(shí)多而清楚，因吸氣時(shí)氣流速度較快且較強(qiáng)，吸氣末氣泡大、容易破裂；②常有數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生；③部位較恒定，性質(zhì)不易改變；④大、中、小濕啰音可同時(shí)存在；⑤咳嗽后濕啰音可增多、減少或消失，因咳嗽可使液體移動(dòng)。

　　濕啰音的分類：根據(jù)支氣管口徑大小可分為：①粗濕啰音：又稱大水泡音，見于肺結(jié)核空洞、肺水腫、昏迷或?yàn)l死的患者；②中濕啰音：又稱中水泡音，見于支氣管炎、支氣管肺炎等；③細(xì)濕啰音：又稱小水泡音，見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等；④捻發(fā)音：又稱為捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音，是一種極細(xì)而均勻的高音調(diào)的音響，很像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音。見于肺炎早期、肺結(jié)核早期、肺淤血、纖維性肺泡炎等。。

　　濕啰音的臨床意義：濕啰音是肺與支氣管有病變的表現(xiàn)。兩肺散在性分布，常見于支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散型肺結(jié)核、肺水腫；兩肺底分布，多見于肺淤血、肺水腫及支氣管肺炎；一側(cè)或局限性分布，常見于肺炎、肺結(jié)核(多在肺上部)、支氣管擴(kuò)張癥(多在肺下部)、肺膿腫、肺癌及肺出血等。

　　5.胸膜摩擦音：胸膜摩擦音頗似以一手掩耳，用另一手指摩擦掩耳的手背時(shí)聽到的聲音。胸膜摩擦音在吸氣和呼氣時(shí)皆可聽到，一般以吸氣末或呼氣開始時(shí)較為明顯。屏氣時(shí)胸膜摩擦音消失，可借此與心包摩擦音區(qū)別。.深呼吸或在聽診器胸件上加壓時(shí)胸膜摩擦音常更清楚。胸膜摩擦音最常見于臟層胸膜與壁層胸膜發(fā)生位置改變最大的部位胸壁下側(cè)沿腋中線處。

　　胸膜摩擦音見于：①胸膜炎癥：如結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎癥：②原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤；③肺部病變累及胸膜：如肺炎、肺梗死等；④胸膜高度干燥：如嚴(yán)重脫水等；⑤其他：如尿毒癥等。

　　6.胸部聽診注意事項(xiàng)

　　(1)聽診檢查應(yīng)在溫暖和相對(duì)安靜的環(huán)境中進(jìn)行。

　　(2)檢查前應(yīng)向被檢查者說(shuō)明檢查的目的、意義和注意事項(xiàng)，以取得相互之間的配合。

　　(3)被檢查者應(yīng)盡量裸露腰以上的胸部，檢查時(shí)取坐位或臥位。

　　(4)聽診順序從肺尖部開始，由上而下，從前胸到側(cè)胸，再聽背部，同時(shí)應(yīng)左右、上下對(duì)比。