2014執(zhí)業(yè)藥師《藥學(xué)綜合知識(shí)》：常用藥物治療監(jiān)護(hù)

　　四、非甾體抗炎藥的治療監(jiān)護(hù)

　　(一)濫用的危害

　　1.胃腸道損害：非甾體抗炎藥(NSAID)使用十分廣泛，濫用現(xiàn)象較為嚴(yán)重。①NSAID 中的吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、吡羅昔康等都可以引起消化不良、黏膜糜爛、胃及十二指腸潰瘍出血，嚴(yán)重者可致穿孔;②不能耐受 NSAID 或大劑量使用 NSAID 者，年老，有胃腸出血史、潰瘍史，或同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素、抗凝血藥，均是造成胃腸道損害的危險(xiǎn)因素。

　　2.腎損害：表現(xiàn)為急性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死及水鈉潴留、高血鉀等。①NSAID 引起腎功能不全的發(fā)生率僅次于氨基糖苷類抗生素;②布洛芬、萘普生可致腎病綜合征;③酮洛芬可致膜性腎病;④吲哚美辛可致腎衰和水腫;⑤引起腎損害的危險(xiǎn)因素有：大劑量長(zhǎng)期使用 NSAID 或復(fù)方 NSAID，年老伴心、腎、肝等并發(fā)癥，使用利尿藥者。

　　3.肝損害：①大多數(shù) NSAID 均可導(dǎo)致肝損害;②長(zhǎng)期大劑量使用對(duì)乙酰氨基酚可致嚴(yán)重肝臟損害，尤以肝壞死多見(jiàn);③特異質(zhì)患者使用水楊酸類可致肝損害。

　　4.心腦血管意外 ：選擇性 COX 一 2 抑制劑羅非昔布在臨床試驗(yàn)中觀察到連續(xù)服用 18 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)心腦血管事件(心肌梗死、腦卒中、猝死)明顯高于對(duì)照組而撤出市場(chǎng)。塞來(lái)昔布目前在臨床上仍繼續(xù)使用，長(zhǎng)期服用導(dǎo)致心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較不服藥者高。

　　5.其他不良反應(yīng)：多數(shù) NSAID 可抑制血小板聚集，使出血時(shí)間延長(zhǎng)。阿司匹林、氨基比林、對(duì)氨基水楊酸可致粒細(xì)胞減少;阿司匹林、美洛昔康等可引起蕁麻疹、瘙癢、剝脫性皮炎等皮膚損害;多數(shù) NSAID 可引起頭痛、頭暈、耳鳴、視神經(jīng)炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;布洛芬、舒林酸偶可致無(wú)菌性腦膜炎。

　　(二)用藥原則

　　1.發(fā)熱：治療高熱應(yīng)先采用物理降溫，無(wú)效時(shí)再考慮選用解熱藥 。當(dāng)遇到發(fā)熱而未明確原因時(shí)，不能首選使用解熱藥，以免掩蓋癥狀、貽誤診斷。在查明發(fā)熱原因并進(jìn)行治療的同時(shí)，再根據(jù)下列指征選用解熱藥：

　�、侔l(fā)熱 39℃以上，危及生命，特別是小兒高熱驚厥。

　�、诎l(fā)熱雖不高，但伴有明顯的頭痛、肌肉痛、失眠、意識(shí)障礙，嚴(yán)重影響患者休息及疾病恢復(fù)時(shí)。

　�、鄢掷m(xù)高熱，已引起心肺功能異常，或患者對(duì)高熱難以耐受時(shí)。

　　④某些疾病治療中，長(zhǎng)期伴有發(fā)熱而不能自行減退時(shí)，如急性血吸蟲病、絲蟲病、傷寒、布氏桿菌病、結(jié)核以及癌癥發(fā)熱等。

　　2.疼痛：對(duì)于疼痛應(yīng)找出原因后再采用藥物止痛 。解熱鎮(zhèn)痛藥物僅有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)于頭痛、牙痛 、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、月經(jīng)痛、中等程度的術(shù)后疼痛以及腫瘤疼痛的初期效果較好，而對(duì)于平滑肌痙攣性疼痛、創(chuàng)傷劇痛、腫瘤晚期劇烈疼痛等無(wú)效。

　　3.炎癥：本類藥物的抗炎作用適用于治療風(fēng)濕性、類風(fēng)濕疾病，某些藥物也用于治療全身性紅斑狼瘡 、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎以及痛風(fēng)和其他非感染慢性炎癥。非甾體抗炎藥雖然作為風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性疾病的首選，但因不能影響疾病本身的免疫病理反應(yīng)二改變病程，因此，常需合用能夠改變病情的二線藥物 (如疾病調(diào)節(jié)性關(guān)節(jié)炎藥物)。糖皮質(zhì)激素作為治療本類疾病的三線藥物 ，易引起多種不良反應(yīng)，只有當(dāng)伴有嚴(yán)重的血管炎、多臟器損害、持續(xù)高熱以及嚴(yán)重貧血等指征，或使用非甾體抗炎藥及二線藥物無(wú)效時(shí)，才考慮選用。關(guān)節(jié)炎的病因各異，治療用藥也不同，首先應(yīng)明確診斷。

　　(三)用藥監(jiān)護(hù)

　　1.選擇性 COX 一 2 抑制劑(如昔布類)與非選擇性的傳統(tǒng) NSAID 相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng) ，但應(yīng)使用最低的有效劑量，療程不宜過(guò)長(zhǎng)。有心肌梗死史或腦卒中史者禁用。

　　2.無(wú)論使用何種 NSAID，劑量都應(yīng)個(gè)體化;只有在一種 NSAID 足量使用 1～2 周后無(wú)效才更改為另一種。

　　3.避免兩種或兩種以上 NSAID 同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。不過(guò)應(yīng)當(dāng)注意的是，在服用塞來(lái)昔布時(shí)不能停服因防治心血管病所需服用的小劑量阿司匹林，但兩者同服會(huì)增加胃腸道不良反應(yīng)。

　　4.美國(guó)老年人協(xié)會(huì)在 2009 年發(fā)布了新的老年慢性疼痛藥物治療指南 ，幾乎禁止 75 歲以上老年人使用 NSAID 治療慢性疼痛。新指南建議，對(duì)于中重度疼痛或疼痛導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的老年患者，應(yīng)考慮用阿片類藥物治療。

　　5.堅(jiān)持階梯式增加用藥量 直至達(dá)到最好療效和階梯式漸次減少用量。

　　6.為減少不良反應(yīng)，宜餐中服藥。如口服胃腸不能耐受，可選用另外途徑給藥，如外涂、塞肛或肌內(nèi)注射，一般選擇栓劑塞肛;胃部不能耐受時(shí)，亦可選用腸溶劑型。

　　7.長(zhǎng)期應(yīng)用本類藥物的患者應(yīng)定期檢查肝、腎功能，肝、腎功能不全者應(yīng)慎用或禁用。

　　8.發(fā)熱需采用 NSAID 時(shí)，應(yīng)首選乙酰氨基酚，并且在患者大量出汗時(shí)注意補(bǔ)充水分，預(yù)防脫水。

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