2014執(zhí)業(yè)藥師《藥學(xué)綜合知識技能》：艾滋病

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　　艾滋病的藥物治療

　　艾滋病全稱為獲得性免疫缺陷綜合征 (acquiredimmunedeftciencysyndrome，AIDS)，是一種免疫缺陷疾病。

　　一、病原體艾滋病是由人類免疫缺陷病毒 (humallimmun 。deficiencyvirus ，HIV)感染所致的傳染性疾病 。T4 細胞在人體免疫防御方面起重要的作用。 T4 細胞受損是艾滋病發(fā)病的關(guān)鍵。

　　二、傳播途徑

　　艾滋病及 HIV 攜帶者的血液、精液、陰道分泌物、唾液、眼淚、骨髓液、尿液、母乳等，以及腦、皮膚、淋巴結(jié)、骨髓等組織內(nèi)均存在著 HIV。一般感染源以血液 、精液、陰道分泌物、母乳等為主，極少通過唾液或蚊蟲叮咬傳播，但并非完全沒有。WHO 公布的有關(guān)艾滋病傳染途徑為 ①性行為;②應(yīng)用血液與血液制品 ;③吸毒;④母嬰傳播。

　　三、艾滋病的臨床表現(xiàn)

　　1.臨床表現(xiàn)

　　HIV 侵人人體之后，經(jīng)過一段潛伏期才能發(fā)病，20 世紀(jì) 80 年代初認為：潛伏期為 3 個月～1 年，以后認為是 5～8 年，20 世紀(jì) 90 年代以來發(fā)現(xiàn)少數(shù) HIV 感染者潛伏期已超過 10 年。艾滋病的潛伏期長短因人而異 ，與本人免疫功能，以及 HIV 株的種類、強度、數(shù)量、感染途徑，機體感染 HIV 后的營養(yǎng)、健康狀態(tài)等有密切關(guān)系。

　　(一)艾滋病的分期

　　有關(guān)艾滋病臨床分期方法較多，我國采用的 HIV 感染臨床分類為①急性感染期、②無癥狀艾滋病感染期、③完全型艾滋病或進行期三期。

　　(二)艾滋病的基本特征大量患者為無癥狀的病毒攜帶者，為該病的防治帶來極大的困難。

　　(1)中度以上細胞免疫缺陷包括 CD4 淋巴細胞耗竭，T 淋巴細胞功能下降，外周血淋巴細胞顯著減少等。

　　(2)B 淋巴細胞功能失調(diào)：多克隆性高蛋白血癥、循環(huán)免疫復(fù)合物形成和自身抗體形成。

　　(3)自然殺傷細胞(NK 細胞)活性下降。

　　(4)發(fā)生各種致命性機會感染，尤其是卡氏肺囊蟲肺炎。發(fā)生率為 64%。

　　(5)發(fā)生惡性腫瘤如卡波西肉瘤，以同性戀者發(fā)生率最高。

　　(三)兒童艾滋病

　　兒童艾滋病的癥狀及診斷依據(jù)依據(jù) 1988 年 WHO 的艾滋病報告中有如下指標(biāo)：①體重減輕或非正常的生長減慢;

　　②慢性腹瀉、持續(xù)性或間歇性發(fā)熱 1 個月以上;③全身性淋巴結(jié)腫大;④口腔念珠菌感染(真菌感染);⑤有進行性癡呆癥(奇怪的破壞行為);⑥持續(xù)咳嗽 1 個月以上;⑦確認其母親已感染 HIV。

　　2.艾滋病的機會性感染

　　1.卡氏肺囊蟲性肺炎

　　2.隱孢子蟲腹瀉

　　3.白色念珠菌感染

　　4.皰疹病毒感染

　　5.巨細胞病毒感染

　　6.弓形體病

　　7.結(jié)核桿菌及鳥型分枝桿菌病

　　8.卡氏肉瘤

　　治療與合理用藥

　　一、艾滋病的基本治療

　　1.支持療法盡可能改善艾滋病患者的進行性消耗。

　　2.免疫調(diào)節(jié)劑治療

　　(1)白細胞介素 2(IL-2)

　　(2)粒細胞集落刺激因子(G-CSF)及粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)

　　(3)靈桿菌素脂多糖

　　(4)干擾素(IFN)

　　3 藥物聯(lián)合治療(雞尾酒療法。cocktailtherapy)或高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒聯(lián)合療法 P188艾滋病的治療依賴于四類藥 ：①核苷酸類 HIV 逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI)，上市藥品有地丹諾辛、扎西他濱、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韋、泰諾福韋酯、恩曲他濱 ;②非核苷酸類 HIV 逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)，上市藥品有奈韋拉平、依法韋侖、地拉韋定 ;③HIV 蛋白酶抑制劑 (PI)，是近年上市的一類抗 HIV 藥，繼 1995 年第一個藥 沙奎那韋(SQV)問世后，1996 年后又研制了利托那韋(RDV)、茚地那韋(IDV)、奈非那韋(NDV)、安普那韋(APV)、洛匹那韋(LPV)、替潘那韋(TPV)、替拉那韋(TLV)，TPV 能降低經(jīng)其他制劑治療失敗的 HIV—RNA 攜載量，升高 CD4 細胞計數(shù);④HIV 整合酶抑制劑

　　近年來，進入抑制劑又將問世，上市藥品有恩夫韋替。目前臨床尚未確切證實哪一種藥物可以根除 HIV 感染，但合并用藥可減少病毒的復(fù)制，改善免疫狀態(tài)，延長壽命或提高生活質(zhì)量。

　　二、抗艾滋病藥聯(lián)合治療的目的包括 ：

　　(1)減少 HIV 一 1 病毒載量和減低血漿 HIV—RNA 水平。

　　(2)增加機體免疫 T 淋巴細胞(CD4)數(shù)量。

　　(3)調(diào)整產(chǎn)生耐藥性患者的抗病毒治療。

　　(4)減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

　　(5)延長患者的生命和提高生活質(zhì)量�？� HIV 感染的首選和替代藥物聯(lián)合應(yīng)用方案

　　三、抗艾滋病藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護

　　1.如前所述，對艾滋病的藥物治療必須采用高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒聯(lián)合療 法(HAART)，以增進療效，減少病毒的耐藥性。

　　2.在應(yīng)用核苷酸類 HIV 逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑治療時，對抗病毒治療失敗者，病毒反彈緣于患者的依從性差和產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)及時用其他 NRTI 更換，為選擇適宜替代藥，宜確定藥物相關(guān)不良反應(yīng)是由哪種藥所致。

　　3.鑒于對胎兒的安全性數(shù)據(jù)尚不充分 ，NRTI 和 PI，妊娠和哺乳期婦女慎用;對兒童不推薦應(yīng)用;對過敏者禁用;對肝、腎、心功能不全者 慎用;有肝臟毒性，可引起 AST、ALT、乳酸脫氫酶升高;腎功能不全者 慎用;晚期腎病(肌酐清除率<30ml/min)和肝功能嚴(yán)重不全者禁用。

　　4.大部分 NRTI 與有腎毒性藥物并用，加強臨床和實驗室上監(jiān)測

　　5.NRTI 治療中應(yīng)密切觀察體征。避免與氯霉素、順鉑、氨苯砜、乙硫異煙胺、格魯米特、肼屈嗪、異煙肼、甲硝唑、呋哺妥因、苯妥英鈉、利巴韋林、長春新堿等并用

　　6.齊多夫定可抑制骨髓造血功能 ，導(dǎo)致輕度貧血，治療期間應(yīng)定期檢查血象

　　7.鑒于有耐藥性的變異毒株出現(xiàn)得極為迅速， 單一應(yīng)用 PI 易產(chǎn)生耐藥性，宜與 NRTI、NNRTI 或另一種 PI 聯(lián)合應(yīng)用

　　8.應(yīng)用 PI 每日須飲水 1500 毫升以上此外，PI 對泌尿道或腎結(jié)石者慎用;對輕、中度肝病慎用。對嚴(yán)重肝病禁止單獨應(yīng)用或與 NRTI 聯(lián)用，可發(fā)生肝炎或黃疸

　　9.利托那韋等須在監(jiān)護下治療

　　10.服用利托那韋、洛匹那韋的患者有發(fā)生胰腺炎甚至死亡的危險

　　11.PI 不宜與免疫抑制劑、抗組胺藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥、鈣通道阻止劑、抗抑郁藥、口服避孕藥聯(lián)用。另利福噴汀、利福平也不宜聯(lián)用

　　12.PI 相互間具有交叉耐藥性

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