2013年執(zhí)業(yè)藥師藥理學(xué)知識點(diǎn)：阿托品的藥理作用

　　【藥理作用】阿托品(atropine)的作用機(jī)制為競爭性拮抗乙酰膽堿或膽堿受體激動藥對M膽堿受體的激動作用。阿托品與M膽堿受體結(jié)合，因內(nèi)在活性很小，一般不產(chǎn)生激動作用，卻能阻斷乙酰膽堿或膽堿受體激動藥與受體結(jié)合，結(jié)果拮抗了它們的作用。阿托品對M受體有相當(dāng)高的選擇性，但很大劑量或中毒劑量也有阻斷神經(jīng)節(jié)N1受體的作用。阿托品對各種M受體亞型的選擇性較低，對M1，M2，M3受體都有阻斷作用。

　　阿托品的作用非常廣泛，各器官對阿托品敏感性不同。隨劑量的增加可依次出現(xiàn)下列現(xiàn)象：腺體分泌減少，瞳孔擴(kuò)大和調(diào)節(jié)麻痹，膀胱和胃腸道平滑肌的興奮性下降，心率加快，中毒劑量則出現(xiàn)中樞作用。現(xiàn)依次敘述如下：

　　1.腺體 阿托品因阻斷M膽堿受體而抑制腺體分泌;唾液腺和汗腺最敏感，在用0.5mg阿托品時，就顯著受抑制，引起口干和皮膚干燥，同時淚腺和呼吸道分泌也大為減少。較大劑量可減少胃液分泌，但對胃酸濃度影響較小，因胃酸分泌還受體液因素如胃泌素的調(diào)節(jié)，同時又因胃中HCO3-的分泌也受到抑制。

　　2.眼 阿托品阻斷M膽堿受體，因而使瞳孔括約肌和睫狀肌松弛，出現(xiàn)擴(kuò)瞳、眼內(nèi)壓升高和調(diào)節(jié)麻痹(圖6-1)，導(dǎo)致畏光。這些作用在局部滴眼和全身給藥時，都可出現(xiàn)，需要注意。

　　(1)擴(kuò)瞳阿托品松弛瞳孔括約肌，故使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配的瞳孔擴(kuò)大肌的功能占優(yōu)勢，從而擴(kuò)瞳。

　　(2)眼內(nèi)壓升高由于瞳孔擴(kuò)大，使虹膜退向四周邊緣，因而前房角間隙變窄，阻礙房水回流入鞏膜靜脈竇，造成眼內(nèi)壓升高。因此阿托品禁用于青光眼或有眼內(nèi)壓升高傾向者。

　　(3)調(diào)節(jié)麻痹阿托品能使睫狀肌松弛而退向外緣，從而使懸韌帶拉緊，使晶狀體變?yōu)楸馄�，其折光度減低，只適于看遠(yuǎn)物，而不能將近物清晰地成像于視網(wǎng)膜上，故看近物模糊不清，這一作用稱為調(diào)節(jié)麻痹。

　　3.平滑肌阿托品能松弛許多內(nèi)臟平滑肌，對過度活動或痙攣的內(nèi)臟平滑肌，松弛作用較顯著。它可抑制胃腸道平滑肌的強(qiáng)烈痙攣，降低蠕動的幅度和頻率，緩解胃腸絞痛;對膀胱逼尿肌也有解痙作用;但對膽管、輸尿管和支氣管的解痙作用較弱。胃腸道括約肌的反應(yīng)主要取決于括約肌的機(jī)能狀態(tài)。例如胃幽門括約肌痙攣時，阿托品具有松弛作用，但作用不顯著和不恒定。阿托品對子宮平滑肌影響較小。

　　4.心臟

　　(1)心率 治療劑量阿托品(0.5mg)在一部分病人可使心率輕度短暫地減慢，一般每分鐘減少4～8次，這可能是阿托品阻斷突觸前膜M1受體，從而減少突觸中Ach對遞質(zhì)釋放的抑制作用所致。較大劑量(1～2mg)則阻斷竇房結(jié)起搏點(diǎn)的M2受體，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，使心率加速，加速程度取決于迷走神經(jīng)張力;在迷走神經(jīng)張力高的青壯年，心率加速作用顯著，如肌內(nèi)注射2mg阿托品，心率可增加35～40次/分。

　　(2)房室傳導(dǎo)阿托品能拮抗迷走神經(jīng)過度興奮所致的傳導(dǎo)阻滯和心律失常。但在心肌梗塞時，要慎用阿托品，由于其加速心率，加重心肌缺血缺氧，可能會激發(fā)室顫。

　　5.血管與血壓治療量阿托品對血管與血壓無顯著影響，這可能因許多血管缺少膽堿能神經(jīng)支配。大量阿托品有解除小血管痙攣的作用，尤其以皮膚血管擴(kuò)張為顯著，可產(chǎn)生潮紅溫?zé)�。擴(kuò)血管作用的機(jī)制未明，但與抗M膽堿作用無關(guān)，可能機(jī)體對阿托品所引起的體溫升高的代償性散熱反應(yīng)，也可能是阿托品的直接擴(kuò)張血管的作用。

　　6.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 較大劑量1～2mg可較度興奮延髓和大腦，2～5mg時興奮加強(qiáng)，出現(xiàn)焦慮不安、多言、譫安;中毒劑量(如10mg以上)常致幻覺、定向障礙、運(yùn)動失調(diào)和驚厥等，也可由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷及呼吸麻痹。

　　【體內(nèi)過程】口服吸收迅速，1小時后血藥濃度即達(dá)峰值，生物處用度為50%，t1/2為4小時，作用可維持約3～4小時。吸收后很快離開血液而分布于全身組織，可透過血腦屏障，也能通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)。阿托品從其它粘膜也可吸收。肌內(nèi)注射后12小時內(nèi)有85%～88%經(jīng)尿排出，其中原形阿托品約占1/3，其余為水解和與葡萄糖醛酸結(jié)合的代謝物，在糞及其它分泌物包括乳汁中僅發(fā)現(xiàn)少量阿托品。

　　【臨床應(yīng)用】阿托品在臨床上有廣泛的用途。

　　1.解除平滑肌痙攣適用于各種內(nèi)臟膠痛，如胃腸絞痛及膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急等，療效較好。對膽絞痛及腎絞痛的療效較差。在治療這兩種絞痛時，常和嗎啡類鎮(zhèn)痛藥合用。用阿托品治療遺尿癥，是利用其松弛膀胱逼尿肌的作用。一般用硫酸阿托品0.5～1mg皮下注射，對于輕癥可口服其0.3mg的片劑，也可口服更溫和的含莨菪堿顛茄酊或復(fù)方顛茄片(見制劑及用法項)。

　　2.制止腺體分泌用于全身麻醉前給藥，以減少呼吸道分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的發(fā)生，也可用于嚴(yán)重的盜汗和流涎癥。

　　3.眼科

　　(1)虹膜睫狀體炎 0.5%～1%阿托品溶液滴眼，松弛虹膜括約肌和睫狀肌，使之充分休息，有利于炎癥的消退;同時還可預(yù)防虹膜與晶體的粘連。

　　(2)檢查眼底如需擴(kuò)瞳，可用阿托品溶液滴眼，但因其擴(kuò)瞳作用可維持1～2周，調(diào)節(jié)麻痹也可維持2～3天，視力恢復(fù)較慢，目前常以作用較短的后馬托品溶液取代之。

　　(3)驗(yàn)光配眼鏡滴用阿托品類可使睫狀肌的調(diào)節(jié)功能充分麻痹，晶狀體固定，以便正確地檢驗(yàn)出晶狀體的屈光度，但阿托品作用持續(xù)時間過長，現(xiàn)已少用。只有兒童驗(yàn)光時，仍用之。因兒童的睫狀肌調(diào)節(jié)機(jī)能較強(qiáng)，須阿托品發(fā)揮充分的調(diào)節(jié)麻痹作用。

　　4.緩慢型心律失常臨床上常用阿托品治療迷走神經(jīng)過度興奮所致竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常，還可用于治療繼發(fā)于竇房結(jié)功能低下而出現(xiàn)的室性異位節(jié)律。

　　5.抗休克對暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的感染性休克，可用大劑量阿托品治療，可能解除血管痙攣，舒張外周血管，改善微循環(huán)。對于休克伴有心率過速或高燒者，不用阿托品。

　　6.解救有機(jī)磷酸酯類中毒(見第七章)和有些毒蕈類的中毒。

　　【不良反應(yīng)及中毒】阿托品的作用廣泛，當(dāng)利用某一作用時，其它作用便成為副作用，這應(yīng)預(yù)先告訴病人，以免驚慌。不同劑量的阿托品的不良反應(yīng)表現(xiàn)大致如下：

　　0.5mg：輕微心率減慢，略有口干及乏汗;1mg：口干，心率加速，瞳孔輕度擴(kuò)大;2mg：心悸，顯著口干，瞳孔擴(kuò)大，有時出現(xiàn)視近物模糊;5mg：上述癥狀加重，語言不清,煩躁不安,皮膚干燥發(fā)熱,小便困難,腸蠕動減少;10mg以上：上述癥狀更重，脈速而弱，中樞興奮現(xiàn)象嚴(yán)重，呼吸加快加深，出現(xiàn)譫安、幻覺、驚厥等。嚴(yán)重中毒時，可由中樞興奮轉(zhuǎn)入抑制，產(chǎn)生昏迷和呼吸麻痹等。

　　阿托品的最低致死量在成人約為80～130mg ,兒童約為10mg。

　　誤服中毒量的顛茄果、曼陀羅果、洋金花或莨菪根莖等，也可逐次出現(xiàn)上述癥狀。中毒的解救除洗胃排出胃內(nèi)藥物等措施外，可注射新斯的明、毒扁豆堿或毛果蕓香堿等。當(dāng)解救有機(jī)磷酸酯類的中毒而用阿托品過量時，當(dāng)然不能用新斯的明、毒扁豆堿等抗膽堿酯酶藥。中樞癥狀明顯時，可用安定或短效巴比妥類，但不可過量，以避免與阿托品類藥的中樞抑制作用產(chǎn)生協(xié)同作用。

　　【禁忌證】青光眼及前列腺肥大者禁用，后者因其可能加重排尿困難。老年人慎用。