2013外科主治醫(yī)師骨外科輔導(dǎo)之骨折的修復(fù)

　　一、骨折的愈合

　　骨折的愈合是一個連續(xù)不斷的過程，是一面破壞清除，一面新生修復(fù)的過程，新生修復(fù)的過程是由膜內(nèi)骨化與軟骨化共同完成。骨折愈合的過程也是暫時性緊急連接過程到永久性的堅固連接的過程。為了敘述方便，一般將骨折愈合分為三個階段。以管狀骨為例加以說明。

　　骨愈合是一連續(xù)的生長過程，至(5)髓腔中的血管與纖維軟骨增加，至(7)血管吻合明顯。

　　(一)血腫機(jī)化期骨斷裂后，髓腔內(nèi)，骨膜下和周圍軟組織內(nèi)出血，形成血腫，血腫于傷后6-8小時即開始凝結(jié)成含有網(wǎng)狀纖維的血凝塊。骨折端由于損傷和局部血液供應(yīng)斷絕，有幾毫米長的骨質(zhì)發(fā)生壞死。斷端間、髓腔內(nèi)的血腫凝成血塊。它和損傷壞死的軟組織引起局部無菌性炎癥反應(yīng)。新生的毛細(xì)管和吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等從四周侵入，逐步進(jìn)行消除機(jī)化，形成肉芽組織。轉(zhuǎn)化為纖維組織。這一過程約需2～3周方能初步完成。

　　骨折斷端的附近骨外膜深層的成骨細(xì)胞在傷后短期內(nèi)即活躍增生，約一周后即開始形成與骨干平行的骨樣組織，由遠(yuǎn)離骨折處逐漸向骨折處延伸增厚。骨內(nèi)膜也有同樣的組織學(xué)變化，但出現(xiàn)較晚。

　　(二)原始骨痂形成期由骨內(nèi)、外膜的骨樣組織逐漸鈣化而成新生骨，即膜內(nèi)化骨。兩者緊貼在斷端骨皮質(zhì)的內(nèi)、外兩面，逐漸向骨折處匯合，形成兩個梭形短管，將兩斷裂的骨皮質(zhì)及其間由血腫機(jī)化而成的纖維組織夾在中間，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。

　　斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織先逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織。然后軟骨細(xì)胞增生、鈣化而骨化，即軟骨內(nèi)化骨，而分別形成環(huán)狀骨痂和腔內(nèi)骨痂。斷端壞死骨亦經(jīng)爬行替代作用而“復(fù)活”。膜內(nèi)化骨和軟骨的相鄰部分是互相交叉的，但其主體部分則前者的發(fā)展過程顯然較后者簡易而迅速，故臨床上應(yīng)防止產(chǎn)生較大的血腫，減少軟骨內(nèi)化骨范圍，使骨折能較快愈合。

　　原始骨痂不斷加強(qiáng)，并能抗拒由肌肉收縮而引起的各種應(yīng)力時，骨折已達(dá)臨床愈合階段。一般需4～8周。X線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。病人已可拆除外固定，逐漸恢復(fù)日�；顒�。

　　(三)骨痂改造塑型期原始骨痂為排列不規(guī)則的骨小梁所組成，尚欠牢固，應(yīng)防止外傷，以免發(fā)生再骨折。隨著肢體的活動和負(fù)重，在應(yīng)力軸線上的骨痂，不斷地得到加強(qiáng)和改造;在應(yīng)力軸線上以外的骨痂，逐步被清除;使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，后者具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔亦再溝通，恢復(fù)骨之原形。小孩為1～2年，成人為2～4年。

　　二、影響骨折愈合因素

　　(一)年齡　兒童生長活躍，骨折愈合較成人快。例如同樣是股骨干骨折，新生兒一般3～4周即堅固愈合，成人則需三個月左右。

　　(二)全身健康情況　病人的一般情況不好，如患營養(yǎng)不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤等疾病時，均可使骨折延遲愈合。

　　(三)局部因素

　　1.引起骨折的原因 　電擊傷和火器引起骨折愈合較慢。

　　2.骨折的類型 　嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接觸面積大，愈合較橫形、粉碎形骨折快。閉合性較開放性快。

　　3.骨折部的血運(yùn)情況　此因素對骨折愈合甚為重要。長骨的兩端為松質(zhì)骨，血液循環(huán)好，愈合較骨干快。一些由于解剖上的原因，血液供應(yīng)不佳，骨折愈合較差，如脛骨下1/3骨折，腕舟骨、距骨和股骨頸的囊內(nèi)骨折愈合均差。

　　4.軟組織損傷的程度 　火器傷時，槍彈、彈片等穿入體內(nèi)引起的骨折。軟組織廣泛損傷、壞死、缺損，骨折處缺乏保護(hù)均影響骨折的愈合。

　　5.感染 　開放性骨折，若發(fā)生感染，可形成骨髓炎、死骨及軟組織壞死，影響骨折愈合。

　　6.神經(jīng)供應(yīng)的影響　截癱、小兒麻痹和神經(jīng)損傷的病人肢體骨折，愈合較慢。

　　7.軟組織的嵌入　兩骨折段間若有肌肉、肌鍵、骨膜、韌帶等軟組織嵌入，骨折可以不愈合。

　　(四)治療方法不當(dāng)

　　1.復(fù)位不及時或復(fù)位不當(dāng)　沒有及時將骨折復(fù)位，復(fù)位時方法不當(dāng)，特別是手法復(fù)位粗暴以及多次復(fù)位，均可進(jìn)一步破壞局部血運(yùn)，從而影響骨折愈合。

　　2.過度牽引　過度的牽引可以使兩骨斷端間的距離增大，骨痂不能跨越斷端，影響骨折愈合，牽引過度也可使機(jī)化的毛細(xì)血管發(fā)生紋窄，影響血運(yùn)，進(jìn)而影響骨折的愈合。

　　3.不合理的固定　固定范圍不夠、位置不當(dāng)、過于松動及時間過短，都會在不同的階段增加骨折端應(yīng)力的干擾，或者造成骨折端接觸不良均可影響骨折的正常愈合。

　　4.手術(shù)操作的影響　切開復(fù)位內(nèi)固定時造成骨膜的廣泛剝離，不僅影響了骨膜的血運(yùn)，也可導(dǎo)致感染。在開放骨折中，過多地去除碎骨片，可以造成骨缺損，影響骨折愈合。

　　5.不正確的功能鍛煉 　違反功能鍛煉指導(dǎo)原則的治療，可以使骨端間產(chǎn)生剪力、成角或扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，均可影響骨折的順利愈合。

　　綜上所述，治療應(yīng)該是為了保證骨折的正常愈合，但如果不了解骨折的愈合過程和愈合條件，不知道每項(xiàng)治療步驟和治療措施可能帶來的影響是什么，就不能針對骨折愈合的不同階段和不同情況采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧�，反而會變成人為的干擾，帶來不應(yīng)發(fā)生的后果。