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2018年衛(wèi)生資格內(nèi)科主治醫(yī)師考點(diǎn)學(xué)習(xí)(15)

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  支氣管哮喘

  【診斷】

  (一)癥狀

  1.典型的癥狀為發(fā)作性呼吸困難、喘鳴和咳嗽。有時(shí)咳嗽為唯一癥狀,稱為咳嗽變異性哮喘。

  2.哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作,經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。用支氣管擴(kuò)張藥治療后,可自行消失。

  (二)體征

  1.胸部檢查常見過(guò)度充氣狀態(tài),有廣泛的哮鳴音,呼氣音延長(zhǎng)。

  2.嚴(yán)重病人肺部過(guò)度膨脹,呼吸輔助肌和胸鎖乳突肌收縮加強(qiáng),呼吸頻率和心率增快,奇脈,胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。

  3.輕度哮喘或嚴(yán)重哮喘發(fā)作,哮鳴音可以不出現(xiàn)。

  (三)實(shí)驗(yàn)室檢查

  1.呼吸功能監(jiān)測(cè):微型峰流速計(jì)測(cè)定最大呼氣流速(PEF),每天清晨起床和10—12h后各測(cè)1次(或用支氣管擴(kuò)張劑前、后各測(cè)1次),計(jì)算每日PEF變異率。 PEF<預(yù)計(jì)值的80%,或PEF變異率>20%,表示病情需要治療和繼續(xù)監(jiān)測(cè)。

  2.血?dú)夥治觯簢?yán)重哮喘發(fā)作可有不同程度的低氧血癥,PaO2降低。PaC02一般正;蚪档汀H鬚aC02增高,提示氣道阻塞非常嚴(yán)重或呼吸肌疲勞衰竭。

  3.胸部x線檢查:哮喘發(fā)作期,胸部x線檢查常顯示兩肺過(guò)度充氣,心影狹長(zhǎng)。

  4.周圍血白細(xì)胞總數(shù)和分類一般正常。嗜酸粒細(xì)胞增加不明顯。

  5.痰液粘稠,含嗜酸粒細(xì)胞增多,可見嗜酸粒細(xì)胞退化形成的夏科一雷登(Charcot—leyden)結(jié)晶,嚴(yán)重哮喘患者痰中可見脫落氣道上皮細(xì)胞形成的Creola小體。 (四)鑒別診斷 1.急性左心衰竭:多因左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力增高,液體從毛細(xì)血管滲漏至肺間質(zhì)和肺泡甚至氣道中,發(fā)生肺水腫。表現(xiàn)為突然氣急、端坐呼吸、發(fā)紺、咳嗽、心率增快、兩肺廣泛哮鳴音,與哮喘相似。但患者有高血壓心臟病、冠心病、重度二尖瓣狹窄等有關(guān)病史及其他心功能障礙表現(xiàn)。心臟擴(kuò)大、粉紅色泡沫狀痰、心尖區(qū)奔馬律和兩肺廣泛濕噦音有助于肺水腫的鑒別。

  2.慢性支氣管炎

  3.肺曲菌。河袝r(shí)臨床表現(xiàn)以反復(fù)哮喘為特征,咳嗽,痰呈粘稠團(tuán)塊或索狀,或咳出樹枝狀支氣管管型。x線檢查可見肺段性不張和手指狀粘液嵌塞征。周圍血白細(xì)胞數(shù)和IgE增高。曲菌抗原皮試可見速發(fā)型、遲發(fā)型或雙相反應(yīng)。皮質(zhì)激素治療有效。

  4.上呼吸道阻塞:因水腫、異物、腫瘤等引起。局部可聽到喘鳴,與哮喘時(shí)兩肺廣泛哮鳴不同,支氣管擴(kuò)張藥物無(wú)明顯效果。喉鏡或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。

  5.局限性支氣管狹窄:肺癌引起的支氣管狹窄比較常見,有局限性持續(xù)性哮鳴音,同時(shí)可有咳嗽、咯血和肺癌的肺內(nèi)、外表現(xiàn),以助鑒別 .

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