習(xí)近平總書記在被人們稱為“就職演說”的講話里面說到：“人民對(duì)美好生活的向往就是我們的奮斗目標(biāo)”。那么，具體到“民生改善”上面，在中國老齡化社會(huì)這一歷史階段來臨，又進(jìn)入中等收入階段的情況下，實(shí)際上“民生改善”中有種種新的矛盾和挑戰(zhàn)。
從人本立場(chǎng)來看，說到源頭，人的美好生活是和醫(yī)療保障不能夠分開的，而且在這個(gè)“中等收入”加“老齡化”的特定階段上我們“醫(yī)療的改進(jìn)”會(huì)合乎邏輯地成為“民生的改進(jìn)”之重中之重。同時(shí)，還要意識(shí)到全民醫(yī)療保障體系的建立以及它的可持續(xù)的高質(zhì)量——這個(gè)質(zhì)量還應(yīng)該是處于不斷優(yōu)化提升過程中——這樣一個(gè)結(jié)合，所涉及的醫(yī)改問題，是全世界的難題。據(jù)我的了解，現(xiàn)在還找不到一個(gè)可以穩(wěn)定地、持續(xù)地得到高度評(píng)價(jià)的先例。
那么，在中國，怎么樣把這個(gè)事情處理好?我調(diào)研不夠全面，只能作為研究者提出一些要領(lǐng)，談?wù)剬?duì)于“中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的公立醫(yī)院改革”這個(gè)題目的一些考慮。
從現(xiàn)在已經(jīng)推進(jìn)的新醫(yī)改來看，基層的“收支兩條線”的機(jī)制已經(jīng)建立，我們不再展開評(píng)價(jià)它了。但是，我想比較直率地談一點(diǎn)，這樣的一種機(jī)制恐怕只能適合于基層�！笆罩蓷l線”就是把基層的醫(yī)療單位實(shí)際上看作和公檢法一樣或相類似的公權(quán)單位，對(duì)它的約束、規(guī)則這方面的控制，由此可能比較容易到位。
但是，它的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制卻很難能夠合乎理想。在基層已有了這樣一個(gè)制度框架之后，我們今天討論的公立醫(yī)院的改革，則是絕對(duì)不可能照搬基層經(jīng)驗(yàn)的。公立醫(yī)院改革需要更多地考慮在提高民眾對(duì)于醫(yī)療保障覆蓋面的滿意度的同時(shí)，必須得到一個(gè)可持續(xù)的支撐機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高。
那么，內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制非常重要，它必須是面對(duì)公立醫(yī)院這個(gè)概念下這些醫(yī)療供給主體怎么改革，實(shí)際上還有社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)程中非公立的主體也必然要進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域這些因素，結(jié)合在一起實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)。
我的理解，談公立醫(yī)院改革，實(shí)際上就是談?wù)麄�(gè)醫(yī)療領(lǐng)域里的這些要提供醫(yī)療服務(wù)的主體的通盤改革。這樣的改革，我認(rèn)為需要在由政府牽頭提供的“托底”的醫(yī)�；A(chǔ)之上，形成一種全局性健康競(jìng)爭的機(jī)制，它應(yīng)該是多層次、多樣化地提供出能夠最大限度地滿足社會(huì)成員“改善民生”所需要的多樣化的醫(yī)療服務(wù)。
那么，這里我們現(xiàn)在已碰到的問題是什么?是不是可以作為一個(gè)我們考慮通盤設(shè)計(jì)的切入點(diǎn)?這個(gè)通盤設(shè)計(jì)千頭萬緒，我無力對(duì)它的一些細(xì)節(jié)發(fā)表評(píng)論，但是作為研究者的探討性觀點(diǎn)，我感覺現(xiàn)在人們所說的“看病貴”“看病難”問題，認(rèn)識(shí)深度還明顯不夠。其實(shí)，“貴”和“難”都是在不同的特定約束條件下相對(duì)而言的。
比如說“看病貴”，現(xiàn)在大家最不滿意的就是一般頭疼腦熱的小病也貴;“看病難”是大家都想進(jìn)最高水平的大醫(yī)院得到專家治療，而要得到這種治療太難;等等。我們還需要在更深入的層面揭示問題。我認(rèn)為至少可提出下面這三個(gè)較大的問題：
