2014中醫(yī)助理醫(yī)師內科學復習：慢性支氣管炎

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　　慢性支氣管炎

　　慢性支氣管炎簡稱慢支，是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。 臨床上以長期反復發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征 。嚴重時可并發(fā)阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。本病為多發(fā)病、常見病，多見于中、老年人，寒冷地區(qū)患病率較高。

　　(一)病因和發(fā)病機制

　　慢性支氣管炎的病因可能與下列因素有關。

　　1.吸煙 吸煙是慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素 ，使支氣管容易受到細菌、病毒的感染。

　　2.空氣污染　空氣中的刺激性煙霧和一些有害氣體如氯、二氧化氮、二氧化硫等能直接刺激支氣管黏膜，并產生細胞毒作用。

　　3.感染呼吸道　感染是慢性支氣管炎發(fā)生、發(fā)展的重要因素。

　　4.其他 喘息型慢支與過敏因素也有一定的關系。

　　(二)臨床表現

　　1.癥狀　本病發(fā)病多緩慢，病程較長。主要表現可概括為“ 咳”、“痰”、“喘” ，但以長期反復咳嗽為最突出，并逐漸加重。冬季或氣候驟變時加劇，氣溫轉暖和夏季時緩解。

　　(1)咳嗽　一般清晨起床后咳嗽較多，白天較少，臨睡前有陣咳或排痰。

　　(2)咳痰　痰量以清晨為多，一般為白色黏液或泡沫性，偶有帶血。

　　(3)喘息或氣短　喘息型慢性支氣管炎有支氣管痙攣時可引起喘息，常伴哮鳴音。

　　2.體征　早期可無異常體征，有時在肺底部可聽到散在干、濕啰音，常于咳嗽后減少或消失.當有繼發(fā)感染時，啰音明顯增加。喘息型慢性支氣管炎發(fā)作時，可聽到哮鳴音及呼氣延長，并發(fā)肺氣腫時則有肺氣腫體征。

　　3.臨床分型和分期

　　(1)分型

　　①單純型：主要表現為咳嗽、咳痰。

　�、诖�息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音 。

　　(2)分期

　�、偌毙园l(fā)作期：指在1 周內 出現膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現，或“咳”、“痰”、“喘”等癥狀任何一項明顯加劇。

　�、诼�性遷延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”等癥狀，遷延到1 個月以上 者。

　�、叟R床緩解期：經治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2 個月以上 者。

　　(三)并發(fā)癥

　　1.阻塞性肺氣腫　為慢支最常見的并發(fā)癥 。

　　2.支氣管肺炎

　　3.支氣管擴張

　　(四)診斷和鑒別診斷

　　1.診斷　主要根據病史和癥狀。凡有咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心、肺疾病(如肺結核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全等)時，可做出診斷。 如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(如X線、呼吸功能等)，亦可診斷。

　　2.鑒別診斷

　　(1)肺結核　多見于青壯年;常有長期午后低熱、疲乏、消瘦、盜汗等癥狀及不同程度的咯血;咳嗽、咳痰無明顯季節(jié)性;痰內可查到結核菌;X線肺部可見結核病灶。

　　(2)支氣管哮喘　常于幼年或青年時發(fā)病;一般無慢性咳嗽、咳痰史，有發(fā)作性的帶有哮鳴音的急性呼氣性呼吸困難;發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，緩解后可無癥狀和體征;常有個人或家族過敏性疾病史;血液可有IgE增高;支氣管解痙劑有效。

　　(3)支氣管擴張　具有咳嗽、咳痰反復發(fā)作的特點，并發(fā)感染時有大量膿痰或有反復多少不等量的咯血史;肺部濕啰音多為單側性，常見于下部且較固定;可有杵狀指(趾)。X線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，支氣管造影可以明確診斷。

　　(4)肺癌　患者年齡常在40歲以上，特別是有多年吸煙史;發(fā)生刺激性咳嗽，常伴痰中帶血，或慢性咳嗽有性質改變;X線檢查可發(fā)現有塊狀陰影或結節(jié)狀影或阻塞性肺炎，經抗生素治療未能完全消散，應考慮肺癌的可能;行脫落細胞及纖維支氣管鏡等檢查，以明確診斷。

　　(五)治療

　　1.急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療

　　(1)控制感染　視感染的主要致病菌和嚴重程度選用敏感的抗菌藥物治療。單一用藥或聯合用藥，肌肉、靜脈注射或口服，一般7～10日為1療程。青霉素與鏈霉素合用，為慢性支氣管炎急性發(fā)作是的常用藥。

　　(2)祛痰、鎮(zhèn)咳　對急性發(fā)作期患者在抗感染治療同時，應用祛痰、止咳藥物，以改善癥狀。遷延期患者尤應堅持用藥，以求消除癥狀。臨床常用的藥物有氯化銨、溴己新等。

　　(3)解痙、平喘　喘息型慢性支氣管炎常選用解痙平喘藥物，如氨茶堿口服，或沙丁胺醇口服，或二羥丙茶堿，氨茶堿靜脈滴注。此外，糖皮質激素如潑尼松、地塞米松等，可改善喘息型慢支患者的通氣功能，從而減輕癥狀，但必須是在有效抗菌藥應用的前提下使用。

　　(4)氣霧療法　氣霧濕化吸入或加復方安息香，可稀釋氣管內的分泌物，有利排痰。

　　2.緩解期的治療　免疫調節(jié)劑如核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液)，卡介菌多糖核酸注射液和必思添等對預防繼發(fā)感染、減少發(fā)作可能有一定的效果，有條件可以試用。

　　【習題】

　　男性，32歲，3年來咳嗽，咳痰，冬重夏輕，3天來咳嗽加重，咳黃痰。查體：雙肺干、濕性啰音，心臟正常。WBC11×109/L，胸部X線片正常。你認為此病人早期最可能發(fā)生下列哪項肺功能改變

　　A.支氣管哮喘發(fā)作期

　　B.支氣管哮喘緩解期

　　C.慢性支氣管炎急性發(fā)作期

　　D.慢性支氣管炎臨床緩解期

　　E.支氣管擴張繼發(fā)感染

　　[答疑編號181010101：針對該題提問]

　　『正確答案』C

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