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2021年中西醫(yī)助理醫(yī)師《中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)(6)

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  中暑的概念

  中暑是指在暑熱天氣、濕度大和無風(fēng)的高溫環(huán)境下,由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多而引起的以中樞神經(jīng)和/或心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病。一般所指的中暑主要是熱痙攣、熱衰竭和熱射病3種類型。

  熱射病是因高溫引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,熱平衡失調(diào)使體內(nèi)熱蓄積,臨床上以高熱(體溫通常高于41℃)、無汗、昏迷為主要癥狀。熱射病還分為勞力性熱射病和非勞力性熱射病。

  熱痙攣是由于失水、失鹽引起肌肉痙攣。

  熱衰竭主要因周圍循環(huán)不足,引起虛脫或短暫暈厥。

  中暑發(fā)病機(jī)制

  機(jī)體由于種種原因產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻,則體內(nèi)有過量熱蓄積,引起器官功能紊亂和組織損害。

  1.熱射病 由于人體受外界環(huán)境中熱原作用和體內(nèi)熱量不能通過正常生理性散熱達(dá)到熱平衡,導(dǎo)致體內(nèi)熱蓄積,引起體溫升高。起初,可通過下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞以增加心排血量和呼吸頻率、擴(kuò)張皮膚血管等加快散熱;如果體內(nèi)熱進(jìn)一步蓄積,導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞失控,心功能減退,心排血量減少,中心靜脈壓升高,汗腺衰竭,體溫驟升,則引起以高熱、無汗、意識(shí)障礙為臨床特征的熱射病。

  2.熱痙攣 在高溫環(huán)境中,由于大量出汗,使水和鹽丟失過多,如僅補(bǔ)充大量水而補(bǔ)鹽不足造成低鈉、低氯血癥,則可導(dǎo)致肌肉痙攣,并可引起疼痛。

  3.熱衰竭 可因過多出汗,導(dǎo)致失鹽失水均較嚴(yán)重;也可由于人體對熱環(huán)境不適應(yīng),從而引起周圍血管過度擴(kuò)張,循環(huán)血量不足,發(fā)生虛脫、休克癥狀。

  中暑臨床表現(xiàn)

  (一)熱痙攣

  常發(fā)生在高溫強(qiáng)體力勞動(dòng)后。患者常先大量出汗后突然出現(xiàn)陣發(fā)性四肢及腹壁肌肉,甚至腸平滑肌痙攣和疼痛。有低鈉、低氯血癥和肌酸尿癥。

  (二)熱衰竭

  常發(fā)生在未適應(yīng)高溫作業(yè)的新工人和體弱者。常無高熱;颊呦扔蓄^痛、頭暈、惡心,繼有口渴、胸悶、臉色蒼白、冷汗淋漓、脈搏細(xì)弱、血壓偏低?捎袝炟省⒊榇。重者出現(xiàn)循環(huán)衰竭。可有低鈉、低鉀血癥。

  (三)熱射病

  分為勞力性熱射病和非勞力性熱射病。

  1.非勞力性熱射病 常發(fā)生在小孩、老年人和有基礎(chǔ)疾病的人群,由于機(jī)體體溫調(diào)節(jié)機(jī)制衰竭導(dǎo)致。

  2.勞力性熱射病 主要發(fā)生在年輕人,由于機(jī)體產(chǎn)熱過多,多于散熱的能力而引起。

  熱射病典型表現(xiàn):高熱、無汗、昏迷。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)休克、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、肝腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血。白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增多,出現(xiàn)蛋白尿和管型尿,血尿素氮、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶增高,血pH降低。可有各種心律失常,ST段壓低及T波改變。太陽輻射引起的熱射病稱日射病。

  中暑診斷

  依據(jù)《職業(yè)性中暑的診斷》(2019),中暑的診斷原則為:根據(jù)高溫作業(yè)的職業(yè)史,出現(xiàn)以體溫升高、肌痙攣、暈厥、低血壓、少尿、意識(shí)障礙為主的臨床表現(xiàn),結(jié)合輔助檢查結(jié)果,參考工作場所職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料,綜合分析,排除其他原因引起的類似疾病,方可診斷。

  (1)中暑先兆 在高溫作業(yè)環(huán)境下工作一定時(shí)間后,出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、口渴、多汗、心悸、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等癥狀,體溫正;蚵杂猩叩陀38.0℃;,可伴有面色潮紅、皮膚灼熱等,短時(shí)間休息后癥狀即可消失。

  (2)熱痙攣 在髙溫作業(yè)環(huán)境下從事體力勞動(dòng)或體力活動(dòng),大量出汗后出現(xiàn)短暫、間歇發(fā)作的肌痙攣,伴有收縮痛,多見于四肢肌肉、咀嚼肌及腹肌,尤以腓腸肌為著,呈對稱性;體溫一般正常。

  (3)熱衰竭 在高溫作業(yè)環(huán)境下從事體力勞動(dòng)或體力活動(dòng),出現(xiàn)以血容量不足為特征的一組臨床綜合征,如多汗、皮膚濕冷、面色蒼白、惡心、頭暈、心率明顯增加、低血壓、少尿,體溫常升高但不超過40℃,可伴有眩暈、暈厥,部分患者早期僅出現(xiàn)體溫升高。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血細(xì)胞比容增高、高鈉血癥、氮質(zhì)血癥。

  (4)熱射病(包括日射病) 在高溫作業(yè)環(huán)境下從事體力勞動(dòng)或體力活動(dòng),出現(xiàn)以體溫明顯增髙及意識(shí)障礙為主的臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為皮膚干熱,無汗,體溫高達(dá)40℃及以上,譫妄、昏迷等;可伴有全身性癲癇樣發(fā)作、橫紋肌溶解、多器官功能障礙綜合征。

  中暑鑒別診斷

  1.老年性肺炎 常與中暑并存,其臨床表現(xiàn)多種多樣,甚至缺乏呼吸道癥狀,如無咳嗽、咳痰等,更缺乏典型的肺炎體征。發(fā)熱,體溫多在39℃以下,個(gè)別可無發(fā)熱,僅表現(xiàn)為多汗。也可表現(xiàn)為食欲缺乏、意識(shí)障礙或精神異常,有些表現(xiàn)為心悸、胸悶、心動(dòng)過速、心律失常(房性期前收縮、室性期前收縮)等。易合并水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、休克、心律失常及呼吸衰竭、心力衰竭。X線檢查可明確診斷。

  2.腦出血 常與中暑并存,本病起病急驟,表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、進(jìn)行性言語不清和昏迷、鼾聲大作、小便失禁,可有抽搐。丘腦出血累及丘腦下部、腦橋出血者表現(xiàn)為高熱、昏迷。頭顱 CT可明確診斷。

  3.糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷 本病的誘發(fā)因素中以感染占首位,發(fā)熱即成為主要癥狀之一,感染以肺部感染為多見。中暑亦是誘發(fā)因素之一。常以昏迷、失水、休克而就診。非酮癥高滲性昏迷多數(shù)見于老年人,50%無糖尿病史。實(shí)驗(yàn)室檢查能明確診斷。

  中暑治療

  (一)先兆中暑與輕癥中暑

  立即將病人轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處或電扇下,最好移至空調(diào)室,以增加輻射散熱。給予清涼含鹽飲料。體溫高者給予冷敷。必要時(shí)可靜脈滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液1000~2000mL。

  (二)重癥中暑

  生命支持,包括呼吸、循環(huán)支持,必要時(shí)給予機(jī)械通氣。及時(shí)采取降溫措施。通風(fēng)、應(yīng)用電風(fēng)扇以及冰敷,可選擇頸部和腋窩以及腹股溝。

  1.熱痙攣 應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體,在補(bǔ)足體液情況下,仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛,可緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10mL加維生素C0.5g。

  2.熱衰竭 應(yīng)該脫離熱環(huán)境,糾正脫水和電解質(zhì)紊亂,監(jiān)測生命體征,計(jì)出入量?晌锢斫禍。輕癥者口服0.1%等滲氯化鈉溶液即可。嚴(yán)重病例則需快速靜脈滴注含5%葡萄糖氯化鈉注射液2000~3000mL。如血壓仍未回升,可適當(dāng)加用多巴胺等升壓藥。液體丟失應(yīng)該緩慢糾正,3~6小時(shí)內(nèi)輸注1/2,剩余的1/2在接下來的6~9小時(shí)內(nèi)輸完。熱衰竭應(yīng)該盡量在2~3小時(shí)內(nèi)糾正。

  3.熱射病 預(yù)后嚴(yán)重,病死率高,F(xiàn)場可采取以下急救措施:去除衣物,保證氣道通暢,給氧,靜脈補(bǔ)充晶體液,維持呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。積極降溫,從而減少器官損傷。

  (1)物理降溫 理想降溫為0.2℃/min,每隔15分鐘測肛溫1次,目標(biāo)肛溫降至38℃時(shí)停止降溫,轉(zhuǎn)移到空調(diào)室觀察。

  (2)藥物降溫 氯丙嗪25~50mg加入500mL溶液,靜脈滴注1~2小時(shí),觀察血壓。

  (3)納洛酮治療 納洛酮0.8mg加25%葡萄糖液20ml靜脈注射,30~90分鐘重復(fù)。

  (4)對癥及支持治療

  ①控制驚厥和癲癇,可應(yīng)用苯二氮類、苯妥英鈉。②不主張過度液體復(fù)蘇。③休克者應(yīng)監(jiān)測血壓、心率和尿量,有條件者可測量中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心排血量以及體循環(huán)阻力指數(shù)等。④橫紋肌溶解,需充分補(bǔ)液、利尿、堿化尿液,甚至透析治療。⑤對于肝衰竭、肺水腫以及腎衰竭的患者給予相應(yīng)的支持治療。

內(nèi)容來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

 

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