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簡(jiǎn)要病史:女性,28歲。發(fā)熱伴面頰部紅斑10天門(mén)診就診。

要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

時(shí)間:11分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

總分15

一、問(wèn)診內(nèi)容

13分


(一)現(xiàn)病史



1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)



(1)發(fā)病誘因:有無(wú)外傷、感染、服用藥物、日光照射或接觸化學(xué)試劑。


1分

(2)發(fā)熱:程度、熱型、有無(wú)寒戰(zhàn)。


2分

(3)面頰部紅斑:外形、大小,兩邊是否對(duì)稱(chēng),局部有無(wú)不適(如疼痛、瘙癢),與日曬的關(guān)系。其他部位有無(wú)皮疹。


2.5分

(4)伴隨癥狀:有無(wú)口腔潰瘍、脫發(fā),有無(wú)關(guān)節(jié)痛、口干和眼干,有無(wú)皮膚黏膜出血。


1.5分

(5)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。


1分

2.診療經(jīng)過(guò)



(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查:如到醫(yī)院做血常規(guī)、尿常規(guī)、抗核抗體,皮膚科檢查等。


1分

(2)治療和用藥情況:是否用過(guò)退熱藥物和激素類(lèi)藥物治療,療效如何。


1分

(二)其他相關(guān)病史



1.有無(wú)藥物過(guò)敏史,有無(wú)光過(guò)敏史。


1分

2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)心臟病、腎病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病病史,有無(wú)皮膚病病史。月經(jīng)與婚育史。有無(wú)遺傳性疾病家族史。


2分

二、問(wèn)診技巧

2分


(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。


1分

(二)能?chē)@病情詢(xún)問(wèn)。


1分

 

 

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