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執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試

2013中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師:證候診斷的辨證的要點(diǎn)

  1。四診詳細(xì)而準(zhǔn)確,是辯證的基礎(chǔ):根據(jù)四診合參的原則,辨證不能只憑一個(gè)癥狀或一個(gè)脈象,倉卒診斷,必須把望、聞、問、切四方面的證候結(jié)合起來,作為辯證的依據(jù),以免出現(xiàn)偏差或造成誤診。

  四診已運(yùn)用了,還要注意每一診是否做到詳細(xì)準(zhǔn)確并無遺漏,否則四診雖具而不完備,辨證的基礎(chǔ)仍不牢固。

  四診的準(zhǔn)確性,直接影響辨證的準(zhǔn)確與否。疾病千變?nèi)f化,表現(xiàn)各種各樣,臨床上有患者敘述不全,或由于神志的影響,講不清楚或隱瞞或夸大病情的情況,醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)分析,力爭(zhēng)準(zhǔn)確,保證辨證無誤。同時(shí),還要求醫(yī)生客觀地進(jìn)行四診,不能以主觀臆測(cè)和疑似模糊的印象作為根據(jù)。

  2。圍繞主要癥狀進(jìn)行辯證:辨證要善于掌握主癥。所謂主癥。可能是一個(gè)癥狀,或是幾個(gè)癥狀,這一個(gè)癥狀或幾個(gè)癥狀是疾病的中心環(huán)節(jié)。抓住主癥,然后以主癥為中心,結(jié)合他癥、脈、舌等,便能準(zhǔn)確地鑒別病因,辨清證候。如病人身腫而氣喘,同時(shí)兼有其他癥狀,首先要求從腫和喘的先后來判別主癥。假如先腫而后喘,則腫為主癥,然后抓住水腫這個(gè)主癥,圍繞主癥診察其他兼證,從而辨別病位以肺、脾、腎哪一臟為主及水腫的寒熱虛實(shí)。如果兼有面色晃白,舌苔白潤,小便短少,大便溏瀉,腹脹不思飲食,時(shí)吐涎沫,四肢無力,倦怠,脈象濡緩等一系列癥狀,經(jīng)過辨證分析可確定主要是脾的證候,肺的證候居于次要地位。因此可以診斷本病是脾陽不振,運(yùn)化失司,故聚水而成腫,水氣上犯而為喘,由此可見,掌握主證并圍繞主癥進(jìn)行辨證是很重要的一環(huán)。

  3。從病變發(fā)展過程中辨證:疾病的過程,是一個(gè)不斷變化的過程。雖是同一種病,根據(jù)個(gè)體和條件的不同,而有不同的變化。就是同一個(gè)人,他的病情也會(huì)因時(shí)而變,因治而變。例如傷寒患者初起的表實(shí)證,因誤治而后出現(xiàn)表虛證或其它變證;溫病也是如此,今天病在氣分,明天可能已入營或入血,或仍相持于氣分,或熱退病解。這就要求醫(yī)者必須從疾病變化中去辨別證候,細(xì)察起病原因,治療經(jīng)過及效果,審察目前的病機(jī),推斷發(fā)展的趨勢(shì),只有把疾病看成動(dòng)態(tài)的,而不是靜態(tài)的過程,才能在辨證中準(zhǔn)確無誤。病證未變,則辨證的結(jié)果不變;病證已變,則辨證的結(jié)果自然隨之而改變了。

  4。個(gè)別的癥狀,有時(shí)是辨證的關(guān)鍵:就一般的辨證規(guī)律而言,由四診所得的癥狀和各種檢查所得,相加起來是一個(gè)整體,個(gè)別癥狀是全部癥狀的一個(gè)單位,在個(gè)人整體中的各種指征都比較統(tǒng)一,它仍是相補(bǔ)充的關(guān)系。但是也有一些病人個(gè)別病狀與全部癥狀不統(tǒng)一,有時(shí)互相抵觸。因而似乎不能得出一致的辯證結(jié)果。這時(shí)可以按照八綱辨證的方法,在復(fù)雜的病癥中,根據(jù)個(gè)別能夠真正反映整個(gè)病機(jī)的癥或脈或舌,而斷然給予辨證的結(jié)論,但這決定性的一癥、一脈或一舌,不能離開全部證候來孤立地下判斷。因此,辨證不僅可按正常的現(xiàn)象下判斷,也可透過反常的證候下結(jié)論;但在反常的證候中,必須求得足以真正指示疾病之本質(zhì)的癥、舌、脈、診斷才能正確。如喻嘉言治徐國珍一案,身熱目赤,異常大躁,門牖洞啟,身臥于地,輾轉(zhuǎn)不快,更求入井索水,且脈洪大,表面看來,無疑是一派熱象。但喻嘉言透過這一串假象,見其素水到手,又置而不飲;脈象洪大無倫,而重按無力。通過這兩點(diǎn)喻氏決定徐氏的病是真寒假熱證。從這一病例可以具體領(lǐng)會(huì)這一辨證要點(diǎn)。

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