病例分析47
[病例摘要]男性,30歲,半小時(shí)前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷
既往體。簾o心肺疾疾患。
查體:Bp90/80mmHg,呼吸急促,40次/分,脈搏整130次/分。神清合作,痛苦狀,呼吸困難,淺弱,脈搏快弱,有奇脈,頸靜脈怒張,充盈明顯,氣管正中,雙肺呼吸音清晰,叩清,無羅音,心律整,心音遙遠(yuǎn),未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常,無病理反射引出。
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.心包堵塞(血心包)
2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)
(二)診斷依據(jù)
BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高,BP下降,脈細(xì)快)4分
二、鑒別診斷(5分)
1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKGST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變
2.心臟破裂:多見穿透?jìng),低血容量休克,血胸型。心包堵塞型少見?焖傩菘怂劳?/P>
3.大血管破裂:進(jìn)行性出血,快速死亡
4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷:有雜音,急性心衰征,超聲心動(dòng)圖可確診
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶
2.超聲心動(dòng)圖
3.胸大片正側(cè)位CT
4.心包穿刺(最主要,既是診斷又是搶救治療的第一步)
四、治療原則(3分)
1.抗休克治療,輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2
2.心包穿刺,心包引流
3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥,擴(kuò)張血管藥,輸血輸液抗休克無效時(shí),或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者)
4.抗生素防治感染
病例分析48
[病例摘要]男性,27歲,10分鐘前左上胸部被汽車撞傷,既往體健,無特殊可載
查體:Bp80/50mmHg,脈搏148次/分,R40次/分。神清合作,痛苦狀,呼吸急促,吸氧下呼吸緊迫反而加重,伴口唇青紫,頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓,呼吸音消失,未聞及羅音,右肺呼吸者較粗,未聞及羅音。左心界叩診不清,心律整,心率148次/分,心音較弱,未聞及雜音。腹部平軟,無壓痛肌緊張,腸鳴音正常,肝脾未及,下肢無浮腫,四肢活動(dòng)正常,未引出病理反射。
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.張力性氣胸
2.休克
3.多根肋骨骨折
(二)診斷依據(jù)
外傷性休克(胸外病史,BP80/50mmHg)
2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性壓痛明顯)
3.張力性氣胸(外傷性肋骨骨折,休克,呼吸困難,青紫,主要是廣泛性皮下氣腫,氣管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)
二、鑒別診斷(5分)
1.閉合性氣胸(多半無紫紺,休克等)
2.心包堵塞(無頸靜脈努張,無舒張壓上升,脈壓差縮小等
3.血胸(無胸腔積液體征,如傷側(cè)胸部叩濁等)
4.多根多處肋骨骨折(無浮動(dòng)胸壁,無反常呼吸等)
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.立即胸穿,閉式引流
2.胸片正側(cè)位
3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測(cè),血?dú)夥治龅?/P>
四、治療原則(3分)
1.糾正休克,輸血輸液,保證呼吸道通暢,吸O2
2.胸腔穿刺、閉式引流,必要時(shí)開胸探查
3.抗生素防治感染,對(duì)癥治療:鎮(zhèn)痛、固定胸廓
病例分析49
[病例摘要]女性,6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒,手掌著地后,患兒哭鬧。訴右肘部痛,不敢活動(dòng)右上肢。遂來急診就醫(yī)
急診室檢查:尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹,有皮下瘀斑。局部壓痛明顯,有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺運(yùn)動(dòng)正常。
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷右肱骨髁上骨折(伸直型)
(二)診斷依據(jù)
1.好發(fā)年齡(10歲以下)
2.典型受傷機(jī)制
3.局部壓痛及軸向擠壓痛,并觸及骨折近端
4.肘后三角關(guān)系正常
二、鑒別診斷(5分)肘關(guān)節(jié)后脫位
三、進(jìn)一步檢查(4分)右肘側(cè)位X線片。明確診斷,了解骨折線的位置和骨折移位情況
四、治療原則(3分)手法復(fù)位,屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周
病例分析50
[病例摘要]男性,40歲,右髖外傷后疼痛,不能活動(dòng)四小時(shí)
四小時(shí)前患者乘公共汽車,左下肢搭于右下肢上,突然急剎車,右膝頂撞于前座椅背上,即感右髖部劇痛,不能活動(dòng)。遂來院診治。患者身體素健。無特殊疾病,無特殊嗜好。
檢查:全身情況良好,心肺腹未見異常。
骨科情況:仰臥位,右下肢短縮,右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可,右下肢感覺正常。
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷右髖關(guān)節(jié)后脫位
(二)診斷依據(jù)
典型的受傷機(jī)制
2.大粗隆上移
3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)
4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常,感覺正常,說明未合并坐骨神經(jīng)損傷
二、鑒別診斷(5分)
1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折(骨折機(jī)制走路滑倒時(shí),身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮,患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形)
三、進(jìn)一步檢查(4分)
右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位,并了解脫位情況及有無合并骨折
四、治療原則(3分)
1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位,應(yīng)手法復(fù)位,皮索引固定
2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折,屬復(fù)雜性后脫位,目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療,切開腹位與內(nèi)固定
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