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急性心包炎的輔助檢查、診斷與鑒別診斷
1.急性心包炎的輔助檢查
(1)X線檢查:對纖維蛋白性心包炎診斷價值不大,對滲出性心包炎有一定價值;可見心臟陰影向兩側擴大,呈“燒瓶樣”。
(2)心電圖:急性心包炎時心電圖異常來自心包下的心肌,典型的心電圖可見四期變化:第Ⅰ期可見廣泛導聯(lián)ST段弓背向下抬高,除aVR導聯(lián)外P-R段壓低;第Ⅱ期早期ST段回到基線,PR段壓低;晚期可見T波逐漸低平倒置;第Ⅲ期,廣泛T波倒置;第Ⅳ期,ECG恢復至心包炎之前狀態(tài)。此外,心包積液時有QRS低電壓,大量積液時可見電交替;常有竇性心動過速。
(3)超聲心動圖:對診斷心包積液簡單易行,迅速可靠。
(4)化驗檢查:取決于原發(fā)病?捎蠩SR、CRP和白細胞等炎癥標志物升高,累及心肌時心肌損傷標志物肌鈣蛋白和CK-MB可升高。
2.診斷及鑒別診斷:
(1)診斷:根據(jù)體格檢查、ECG、超聲心動圖、X線檢查、血液學檢查可做出急性心包炎診斷。然后需結合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活體組織檢查等資料對其病因學作出診斷。
(2)鑒別:常見心包炎病因類型包括急性非特異性心包炎、結核性心包炎、化膿性心包炎、腫瘤性心包炎、心臟損傷后綜合征等。急性心包炎和急性冠脈綜合征的鑒別如下:
支持心包炎要點:
1)癥狀:與呼吸及體位相關疼痛;
2)體征:心包摩擦音;
3)心電圖:ST弓背向下抬高。
【備考攻略】
重點掌握超聲心動圖是診斷心包積液最簡單和迅速的方法;X線檢查對滲出性心包炎有診斷價值,對纖維蛋白性心包炎診斷價值不大;心電圖檢查熟悉廣泛導聯(lián)ST段弓背向下抬高;診斷上根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查可以確診;掌握急性心包炎與心梗的鑒別點?荚囶}型多為A1和A2型題。
【特別注意】
注意:心包穿刺術不是確診方法。
急性滲出性心包炎臨床表現(xiàn)
取決于積液對心臟的壓塞程度,輕者僅能維持正常的血流動力學,重者則出現(xiàn)循環(huán)障礙或衰竭。
1.癥狀:呼吸困難,最突出癥狀
2.體征:五大聯(lián)癥
、傩臐嵋艚缦騼蓚葦U大(最特異的),呈絕對濁音。
、诎e液征(Ewart征):即背部左肩胛角下呈濁音、語顫增強和支氣管呼吸音。
、跙eck三聯(lián)征(心臟壓塞:短時間內出現(xiàn)過多的液體):頸靜脈怒張、動脈壓下降、心音遙遠。
、苓t脈見于主狹,交替脈見于心衰。
、萜婷}:吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg,甚至更多。
奇脈原因:于胸腔的負壓有關。
【備考攻略】
此部分內容常在病例題中考查。
【特別注意】
急性滲出性心包炎臨床表現(xiàn)主要記住以下對應題眼:
1.呼吸困難+心濁音界向兩側擴大=滲出性心包炎
2.Ewart陽性=滲出性心包炎
3.心音遙遠=滲出性心包炎
4.呼吸困難,最突出癥狀
急性纖維蛋白性心包炎臨床表現(xiàn)
1.癥狀:
(1)主要癥狀——胸骨后或心前區(qū)疼痛;
(2)疼痛性質——可尖銳,常因咳嗽、深呼吸或變換體位而加重;也可呈壓榨樣,位于胸骨后。
(3)疼痛位置:位于心前區(qū),可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛區(qū),也可達上腹部;
2.體征:心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的特異性體征,呈抓刮樣粗糙音,與心音無關但又蓋過心音且更接近耳邊,位于心前區(qū),以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯,在前傾坐位時較容易聽到。有心包積液時則消失。
心前區(qū)聽到心包摩擦音就可作出心包炎的診斷。
【備考攻略】
該知識點每年必考1分,重點掌握其主要表現(xiàn)及特征性體征,需注意有心包積液時摩擦音消失;旧闲那皡^(qū)聽到心包摩擦音就可作出心包炎的診斷,主要為A1和A2型題。
【特別注意】
纖維蛋白性心包炎所致的心前區(qū)疼痛可能與心肌梗死疼痛類似;纖維蛋白性心包炎起病前常有上呼吸道感染病史,疼痛因呼吸咳嗽或轉變體位而明顯加劇,早期出現(xiàn)心包摩擦音,心肌酶譜正常,心電圖無q波;心肌梗死發(fā)病年齡較大,常有心絞痛和心肌梗死病史。
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