2021臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》綜合考試知識點(diǎn)(2)

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　　單純性下肢靜脈曲張的下肢靜脈解剖、生理、病因和發(fā)病機(jī)制

　　靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力升高，是引起淺靜脈曲張的主要原因。遺傳因素可導(dǎo)致靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜缺陷。長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等，可增加血柱重力，使瓣膜承受過度的壓力，逐漸松弛，不能緊密關(guān)閉。循環(huán)血量經(jīng)常超負(fù)荷，亦可造成靜脈壓力升高。離心愈遠(yuǎn)的靜脈承受的靜脈壓愈高，因此曲張靜脈在小腿部遠(yuǎn)比大腿部明顯。而且病情的遠(yuǎn)期進(jìn)展比開始階段迅速。

　　【備考攻略】

　　此部分考查幾率不大，常見于A1型題。

　　【特別注意】

　　長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等可患單純性下肢靜脈曲張。

　　單純性下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷

　　1.單純性下肢靜脈曲張的診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：單純性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見。主要臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長、迂曲。交通靜脈瓣膜破壞后可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹和潰瘍形成。

　　(2)體格檢查：①大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn))：患者平臥，抬高下肢使靜脈排空，大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈，然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)釋放止血帶，如出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示瓣膜功能不全。同樣在腘窩部扎止血帶，可以檢測小隱靜脈瓣膜的功能。如在未放開止血帶前，止血帶下方的靜脈在30秒內(nèi)已充盈，則表明有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。②深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑患者用力踢腿或做下蹬活動連續(xù)10——20次。此時(shí)，由于小腿肌泵收縮迫使靜脈血液向深靜脈回流，使曲張靜脈排空。如在活動后淺靜脈曲張更為明顯，張力增高，甚至有脹痛，則表明深靜脈不通暢。③交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))：患者仰臥，抬高受檢下肢，在大腿根部扎止血帶。然后從足趾向上至腘窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，纏繞第二根彈力繃帶�；颊哒玖�，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處瓣膜有功能不全的交通靜脈。

　　(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：超聲多普勒、容積描記、下肢靜脈壓測定和靜脈造影檢查等，可以更準(zhǔn)確地判斷病變性質(zhì)。

　　2.鑒別診斷

　　(1)原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：癥狀相對嚴(yán)重，做下肢活動靜脈測壓試驗(yàn)時(shí)，站立活動后壓力不能降至正常。最可靠的檢查方法是下肢靜脈造影。

　　(2)下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：彩色超聲多普勒或下肢靜脈造影檢查有助于鑒別。

　　(3)動靜脈瘺：患肢皮膚溫度升高，局部有時(shí)可捫及震顫或有血管雜音，淺靜脈壓力明顯上升，靜脈血的含氧量增高。在先天性動靜脈瘺，患肢常比健肢長且增粗。

　　【備考攻略】

　　核心的內(nèi)容是三個試驗(yàn)，考試題型多為A1和A2型題，其他題型少見。

　　【特別注意】

　�、俅箅[靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn))：患者平臥，抬高下肢使靜脈排空，大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈，然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)釋放止血帶，如出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示瓣膜功能不全。同樣在腘窩部扎止血帶，可以檢測小隱靜脈瓣膜的功能。如在未放開止血帶前，止血帶下方的靜脈在30秒內(nèi)已充盈，則表明有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。

　�、谏铎o脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑患者用力踢腿或做下蹬活動連續(xù)10——20次。此時(shí)，由于小腿肌泵收縮迫使靜脈血液向深靜脈回流，使曲張靜脈排空。如在活動后淺靜脈曲張更為明顯，張力增高，甚至有脹痛，則表明深靜脈不通暢。

　　③交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))：患者仰臥，抬高受檢下肢，在大腿根部扎止血帶。然后從足趾向上至腘窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，纏繞第二根彈力繃帶。患者站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處瓣膜有功能不全的交通靜脈。

　　單純性下肢靜脈曲張的治療

　　單純性下肢靜脈曲張的治療：

　　1.非手術(shù)治療：適用于病變局限、程度輕者;年老體弱、不耐受手術(shù)者;妊娠婦女。

　　①彈力繃帶或彈力襪，避免久站、久坐和重體力勞動。

　　②注射硬化劑：適用于少量、局限的病變或作為手術(shù)的輔助療法。

　　2.手術(shù)治療：是根本的治療方法，適用于能耐受手術(shù)并且深靜脈通暢的病人。包括：大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)。已確定交通靜脈功能不全的，可選擇筋膜外、筋膜下或借助內(nèi)鏡做交通靜脈結(jié)扎術(shù)。

　　【備考攻略】

　　并非每年必考，掌握該知識點(diǎn)即可。

　　【特別注意】

　　掌握手術(shù)治療是單純性下肢靜脈曲張的根本的治療方法;具體為高位結(jié)扎和抽剝大隱靜脈，并結(jié)扎功能不全的交通靜脈。注意：皮膚潰瘍治療最關(guān)鍵的措施：結(jié)扎病變交通經(jīng)脈。

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