2020臨床助理醫(yī)師考試《兒科學(xué)》考點(13)

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　　原發(fā)型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)及診斷治療

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)為小兒時期患結(jié)核病最常見的類型。

　　(2)典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，典型啞鈴“雙極影”。

　　肺部原發(fā)病灶多位于右側(cè)，肺上葉底部和下葉的上部，近胸膜處。其基本病變?yōu)闈B出、增殖與壞死。滲出性病變以炎癥細胞、單核細胞和纖維蛋白為主要成分;增殖性改變以結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性肉芽腫為主;壞死的特征性改變?yōu)楦衫覙痈淖�，常出現(xiàn)于滲出性病變中。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細胞結(jié)節(jié)及朗格漢斯細胞。

　　(3)壓迫癥狀淋巴結(jié)腫大壓迫氣管分叉處——痙攣性咳嗽;壓迫支氣管使其部分阻塞時——喘鳴;壓迫喉返神經(jīng)——聲嘶;壓迫靜脈——頸靜脈怒張。

　　2.診斷

　　(1)病史應(yīng)詳細詢問卡介苗接種史、結(jié)核病接觸史及既往傳染病史，查體時應(yīng)注意雙上臂有無卡介苗瘢痕;若發(fā)現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑者，活動性結(jié)核病的可能性較大。結(jié)核菌素試驗為簡便實用的診斷方法。

　　(2)胸部X線檢查

　　目前小兒原發(fā)性肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)由原發(fā)病灶、病灶周圍炎、淋巴管炎所組成的典型啞鈴狀雙極影者已少見，而居首者是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最為常見。

　　支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：X線胸片上分三種類型：①炎癥型：淋巴結(jié)周圍組織的滲出性炎性浸潤，呈現(xiàn)從肺門向外擴展的密度增深陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影;②結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，凸向肺野;③微小型：此型是近年逐漸被重視的一型，其特點是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，有時稍有增寬，肺門部周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點片狀模糊陰影，此型應(yīng)緊密結(jié)合臨床、結(jié)核菌素試驗等分析，以免漏診。

　　3.治療

　　(1)無癥狀或癥狀不多的原發(fā)性肺結(jié)核：①殺死病灶中結(jié)核菌;②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9～12個月。

　　(2)活動性原發(fā)型肺結(jié)核：宜分階段治療，在強化治療階段宜用3～4種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或EMB(乙胺丁醇),2～3個月后以INH、RFP鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。

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