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2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(7)

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  診斷鑒別

  典型癥狀

  冠心病的診斷主要靠臨床表現(xiàn)(病人癥狀)。當一個具有冠心病發(fā)病基礎(chǔ)(年齡較大,多重危險因素)的患者出現(xiàn)具有下列特征的胸痛時,要高度懷疑冠心病。

  (1)疼痛部位:胸骨后;

  (2)放射:向下頜、左上肢、左肩;

  (3)性質(zhì):壓榨性,燒灼樣;

  (4)持續(xù)時間:1-5分,不超過15分;

  (5)誘因:勞累、寒冷或飽餐;

  (6)緩解方式:休息、舌下含化硝酸酯類(1-3分)。

  如表1所示,當一位60歲的男性患者出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀時,他被確診為冠心病的概率是94%;如果是同年齡的女性,她被確診為冠心病的概率為90%。相反,如果一位30多歲的女性,發(fā)生非心絞痛樣胸痛,她實際被確診為冠心病的概率不到1%。

  表1:心絞痛癥狀在診斷冠心病方面的價值(可能性,%)

年齡(歲) 典型心絞痛 男 (女) 不典型心絞痛 男 (女) 非心絞痛疼痛 男 (女)
30-39 69.7 (25.8) 21.8  (4.2) 5.2  (0.8)
40-49 87.3  (55.2) 46.1   (13.3) 14.1  (2.8)
50-59 92.0  (79.4) 58.9  (32.4) 21.5  (8.4)
60-69 94.3  (90.1) 67.1  (54.4) 28.1  (18.6)  

  輔助檢查

  一、普通心電圖

  大部分冠心病病人,沒有癥狀發(fā)作時的心電圖都是正常的,或基本正常。所以,心電圖正常不能排除冠心病。那么,冠心病心絞痛的心電圖特點是什么呢?——當出現(xiàn)心絞痛癥狀時,發(fā)生暫時的T波倒置,或ST段壓低(下移);當癥狀消失后(經(jīng)過休息或含化硝酸甘油片),心電圖恢復(fù)正常。當然,少數(shù)情況下發(fā)生較嚴重的缺血(如時間超過十五分鐘),心電圖異?梢猿掷m(xù)較長時間(數(shù)天)。

  相反,病人沒有明顯的癥狀,而心電圖長期的異常(多數(shù)為T波倒置,或伴ST段壓低),多數(shù)不是冠心病,可能為心肌病,高血壓性心臟病,也常見于正常人。有些人心電圖T波倒置30多年,也沒有發(fā)現(xiàn)什么器質(zhì)性的心臟疾病。

  一些基層醫(yī)院,把體檢發(fā)現(xiàn)的心電圖的輕微異常(T波的低平或倒置)診斷為“心肌缺血”。如果這些所謂的異常與胸痛、胸悶癥狀沒有關(guān)聯(lián),一般沒有臨床意義。千萬不能隨意扣帽子“心肌缺血”。二、平板運動試驗(心電圖運動試驗)

  它診斷冠心病的準確性在70%左右。當然,運動試驗有一定風險,有嚴格的適應(yīng)證和禁忌癥。如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、沒有控制的高血壓、心力衰竭、急性心肺疾病等屬于運動試驗的絕對禁忌癥。三、心肌核素灌注掃描(核醫(yī)學)

  它診斷冠心病(心絞痛)的準確性也是70%。但確診心肌梗死的準確性接近100%。四、冠狀動脈CTA

  它診斷冠心病的準確性達90%以上,可以檢測出其他檢查無法發(fā)現(xiàn)的早期動脈硬化癥。五、動態(tài)心電圖(Holter)

  (1) 記錄各種心律失常;

  (2)十二導(dǎo)聯(lián) HOLTER: 記錄無痛性心肌缺血;比較胸痛時有無S-T段壓低,以明確胸痛的性質(zhì);

  (3) 胸痛時伴S-T段抬高,有助于確診冠狀動脈痙攣(變異型心絞痛)。

  六、超聲心動圖是診斷心臟疾病極其有價值的一項檢查。

  (1)確診或排除多種器質(zhì)性心臟病(先心病,風心病,心肌病);

  (2)冠心病心絞痛:絕大多數(shù)病人超聲心動圖是正常的;

  (3)急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死:有明確的室壁運動異常,超聲心動圖可以確診這兩類疾病。

  疾病鑒別

  心絞痛與急性心肌梗死、肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎相鑒別。心肌梗死與心絞痛、急性心包炎、急性肺栓塞及主動脈夾層相鑒別。[3]

  急救措施

  休息和舌下含化硝酸甘油。一旦發(fā)生了心絞痛的癥狀,要立即休息,同時要舌下含化一片硝酸甘油,一般經(jīng)休息或含化硝酸甘油,通常一兩分鐘內(nèi)心絞痛就可以緩解。也可含化或服用中藥復(fù)方丹參滴丸或救心丸,但其緩解心絞痛需要的時間較長。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解,可再含化一片硝酸甘油。如果是初次發(fā)生了心絞痛,無論藥物能否緩解,均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī),因為初次發(fā)生心絞痛,有發(fā)生心肌梗塞的危險性。

  疾病本質(zhì)

  患冠狀動脈疾病的人,大約99%是由冠狀動脈粥樣硬化引起的。所以,冠狀動脈性心臟病實際上就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,簡稱冠心病。當冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度,而導(dǎo)致冠狀動脈的管腔嚴重狹窄、阻塞時,即可造成心肌缺血、缺氧,從而發(fā)生一系列的癥狀(如胸悶、心絞痛等),甚至發(fā)生心肌梗塞而危及生命。這種病變就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。其實質(zhì)是心肌缺血。所以也稱為缺血性心臟病。

  正常動脈血管壁一船分三層:內(nèi)膜、中層和外膜。內(nèi)膜是一層光滑的扁平上皮細胞,極為纖薄而光滑,可保證血液在動脈中的流動暢通無阻;中層由平滑肌組成,有收縮和舒張功能:外膜比較疏松,是一層保護組織。正常的動脈管壁相當柔軟而富有彈性,能隨心臟有節(jié)動地舒張和收縮。動脈因各種原因失去彈性而變硬,醫(yī)學上統(tǒng)稱為動膝硬化。

  動脈硬化根據(jù)其原因、后果和病理形態(tài)的不同,大體上可分為3種類型:①細小功脈硬。的增厚變硬,主要發(fā)在高血壓病人的動脈中層鈣化。多發(fā)生在四肢的中等大小的動脈,一膠不引起管腔狹窄,不產(chǎn)生癥狀。②動脈粥樣硬化。常發(fā)生在大型動脈,如主動脈、冠狀動脈、腦動脈等重要部位的血管。動脈粥樣硬化是一種與脂質(zhì)代謝障礙,特別是與坦固醇代謝降礙有密切關(guān)系的疾病。病變早期,血液中的膽固醇及其他脂質(zhì)和復(fù)合糖類在動脈內(nèi)膜中沉淀下來,繼而引起內(nèi)膜纖維組織增生,內(nèi)膜逐漸隆起、增厚,形成肉眼能夠看到的灰黃色斑塊;以后斑塊不斷擴大,中心部分因營養(yǎng)不足而發(fā)生軟化、崩潰,可見黃色“粥樣”物質(zhì);再以后動脈的中層也有脂質(zhì)沉淀下來,而且中層的彈性纖維和乎滑肌纖維斷裂,血管內(nèi)膜下逐漸發(fā)生纖維組織增生,還有鈣質(zhì)沉淀下來,結(jié)果,動脈管壁就變脆、變硬,管腔變窄,這種病變稱為動脈粥樣硬化。它是導(dǎo)致心肌缺血、冠心病的最主要原因。

  疾病治療

  藥物治療

  硝酸酯類,如硝酸甘油,消心痛,欣康,長效心痛治。

  他汀類降血脂藥,如立普妥,舒降之,洛伐他丁,可延緩或阻止動脈硬化進展。

  抗血小板制劑,阿司匹林每日100-300mg,終生服用。過敏時可服用抵克立得或波立維。

  β- 受體阻滯劑 ,常用的有倍他樂克,阿替樂爾,康可。

  鈣通道阻滯劑,冠狀動脈痙攣的病人首選,如合心爽,拜心同。

  手術(shù)治療

  (冠狀動脈搭橋術(shù)<主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)>)

  冠狀動脈搭橋術(shù)是從患者自身其他部位取一段血管,然后將其分別接在狹窄或堵塞了的冠狀動脈的兩端,使血流可以通過“橋”繞道而行,從而使缺血的心肌得到氧供,而緩解心肌缺血的癥狀。

  這一手術(shù)屬心臟外科手術(shù),創(chuàng)傷較大,但療效確切。主要用于不適合支架術(shù)的嚴重冠心病患者(左主干病變,慢性閉塞性病變,糖尿病多支血管病變)。

  介入治療

  (經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI):支架術(shù))

  介入治療不是外科手術(shù)而一種心臟導(dǎo)管技術(shù),具體來講是通過大腿根部的股動脈或手腕上的橈動脈,經(jīng)過血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動脈里面,達到解除冠狀動脈狹窄的目的。

  介入治療的創(chuàng)傷小,效果確切,風險小(<1%)。普通金屬裸支架的再狹窄率為15%-30%。藥物涂層支架的應(yīng)用進一步改善了支架術(shù)的長期療效,一般人群再狹窄率3%,糖尿病/復(fù)雜病變約為10%,其效果可與冠狀動脈搭橋手術(shù)相媲美。

  其他治療

  運動鍛煉療法 謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進側(cè)支循環(huán)的發(fā)展,提高體力活動的耐受量而改善癥狀。

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