2017年臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》精講精練(10)

　　【鑒別診斷】

　　1.急性心肌梗死：有急性胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但病人常有冠心病、高血壓病史，心音性質(zhì)及節(jié)律改變，無氣胸體征，心電圖或胸部X線檢查有助于鑒別。

　　2.慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘：有氣急、呼吸困難，但COPD呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復發(fā)作史，當COPD或哮喘病人呼吸困難突然加重且有胸痛時，應考慮并發(fā)氣胸的可能，胸部X線檢查可助鑒別。-

　　3.肺栓塞：有劇烈胸痛、呼吸困難及紫紺等酷似氣胸的臨床表現(xiàn)，有時可常有發(fā)熱、咯血、白細胞升高。有栓子來源的基礎(chǔ)疾病，無氣胸體征，胸部X線有助于鑒別。

　　4.肺大泡：臨床特點是起病緩慢，氣急不劇烈，X線檢查肺大泡為圓形或橢圓形透光區(qū)，其內(nèi)仍有細小條狀紋理，但無發(fā)線狀氣胸線。肺周邊部位的肺大泡易誤診為氣胸，在胸片上氣胸線的凸面常朝向側(cè)胸壁，而肺大泡線是凹面朝向側(cè)胸壁，胸部CT有助于鑒別診斷。需注意肺大泡破裂時可形成自發(fā)性氣胸。

　　【治療】

　　1.一般處理：臥床休息，可給予鎮(zhèn)咳、止痛、保持大便通暢等對癥治療，對體弱、營養(yǎng)欠佳者給予適當?shù)闹С织煼ā?/P>

　　2.氧療：可改善低氧血癥，并提高血氧張力，降低血氮張力，促使氮從氣胸氣體向血中轉(zhuǎn)移，有利于肺復張。

　　3.排氣療法

　　(1)閉合性氣胸：肺萎縮程度小于20%，如不伴有呼吸困難者可以不排氣，氣體可在2～4周內(nèi)自行吸收;肺萎縮大于20%或癥狀明顯者，可每日或隔日抽氣一次，每日抽氣不超過1L，直至肺大部分復張，余氣自行吸收。如氣胸數(shù)日仍未好轉(zhuǎn)或加重，可予胸膜腔閉式水封瓶引流。

　　(2)交通性氣胸：①積氣量小且無明顯呼吸困難者，經(jīng)臥床休息及限制活動或胸膜腔閉式水封瓶引流后，胸膜破裂口可自行封閉轉(zhuǎn)為閉合性氣胸。②呼吸困難明顯或慢性阻塞性肺疾病病人有肺功能不全者，可用閉式引流及負壓吸引，在肺復張過程中，破口隨之關(guān)閉。③破口較大或因胸膜粘連牽拉而持續(xù)開啟，病人癥狀明顯，單純排氣無效者可經(jīng)胸腔鏡行胸膜修補術(shù)，促使破口關(guān)閉。

　　(3)張力性氣胸：需緊急排氣，無條件時可用一尾部有橡皮指套(末端剪一小裂縫)的粗注射針直接插入胸膜腔，作為臨時簡易排氣，以解除壓力。有條件者應立即采用胸膜腔閉式水封瓶引流正壓持續(xù)排氣，如此法引流2天仍不復張，需加用負壓一O.80～一1 1 2kPa(一8～一12cm H20)吸引排氣。

　　4.抗感染：對有肺部感染基礎(chǔ)病變或有合并感染證據(jù)病人，以及行胸膜閉式引流時間較長者，需酌情使用抗菌藥物以防治感染。

　　5.肺基礎(chǔ)疾病的治療：如肺結(jié)核并發(fā)氣胸的患者應給予抗結(jié)核藥物，月經(jīng)性氣胸可給予抑制排卵的藥物(如黃體酮)，COPD病人應注意有效控制肺部感染和解除小氣道痙攣。

　　6.并發(fā)癥處理

　　(1)血氣胸：氣胸出血系胸膜粘連帶內(nèi)的血管被撕斷所致，肺復張后出血多能自行停止。如持續(xù)出血不止，排氣、止血、輸血等處理無效，應開胸手術(shù)止血。

　　(2)膿氣胸：由結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、厭氧菌等引起的干酪性肺炎、壞死性肺炎及肺膿腫可并發(fā)膿氣胸。應緊急抽膿和排氣，并選擇有效的抗菌藥物治療(全身和局部)。支氣管胸膜瘺持續(xù)存在者需手術(shù)治療。

　　(3)縱隔氣腫和皮下氣腫：張力性氣胸抽氣或行閉式引流后，可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫。高壓的氣體進入肺間質(zhì)，循血管鞘經(jīng)肺門進入縱隔，繼沿筋膜進入頸部皮下組織及胸腹部皮下。因縱隔內(nèi)大血管受壓，可出現(xiàn)胸骨后疼痛、氣急、紫紺、血壓下降、心濁音界縮小或消失、心音遙遠，縱隔區(qū)可聞及與劍心跳一致的破裂音。x線胸片見皮下和縱隔旁出現(xiàn)透明帶。皮下氣腫及縱隔氣腫多能隨胸膜腔內(nèi)氣體排出減壓而自行吸收，如縱隔氣腫張力過高而影響呼吸和循環(huán)時，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。

　　7.手術(shù)治療：手術(shù)指征為：

　　(1)交通性氣胸持續(xù)負壓引流1周仍有漏氣。

　　(2)繼發(fā)性氣胸的基礎(chǔ)病變需手術(shù)治療。

　　(3)血氣胸保守治療無效。

　　(4)開放性氣胸。

　　(5)慢性氣胸。

　　(6)月經(jīng)性氣胸。

　　【臨床路徑】

　　1.氣胸診斷：根據(jù)癥狀、體征和X線檢查診斷一般不困難，對老年有肺氣腫病史的病人，胸片是診斷小量氣胸的主要手段。胸膜腔測壓可確定氣胸，且可有助于判斷氣胸類型。胸腔氣體PO。和PC0：測定也是判斷類型的較好指標。

　　2.病因診斷：除詳細病史、全面檢查可得到病因診斷材料外，對于無特殊病史且疑為胸膜下肺大泡引起者，胸片上尤其胸部CT片上可直接發(fā)現(xiàn)肺大泡的存在。

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